Kuesioner Diabetes Melitus

KUESIONER SAKIT GULA (DIABETES MELITUS/DM)

A.       SOSIAL

IdentitasDiri

1.    NamaInisial                 :

2.    Alamat                         :

3.    Umur                           :

4.    JenisKelamin               :           Laki-laki          Perempuan

5.    BB terakhir                  :                    kg

6.    TB terakhir                  :                    cm

7.    PendidikanTerakhir     :

□   Tidaktamat SD/sederajat

□   Tamat SD/sederajat

□   Tamat SMP/sederajat

□   Tamat SMA/sederajat

□   Tamatsarjana/diploma

8.    Agama                         :

9.    Status Perkawinan       :

□   Menikah               Duda/janda                 Belummenikah

10.    Pekerjaan                     :

□   Tidakbekerja

□   Iburumahtangga

□   Pegawaiswasta

□   Wiraswasta

□   PNS

□   ABRI

□   Lainnya,…………

11.    Data AnggotaKeluarga           :

Nama	JenisKelamin	Usia	Agama	Status	Pekerjaan	Pend. terakhir	Riwayat penyakit

12.    Penghasilankeluargaperbulan  :

□   >Rp 1.423.500                 ≤ 1.423.500                 Tidaktentu

13.    Tipekeluarga

□   Keluargainti (ayah, ibu, dananak yang tinggaldalam 1 rumah)

□   Keluargabesar (>1 kepalakeluarga yang tinggaldalam 1 rumah)

□   Lainnya, sebutkan………

B.            EPIDEMIOLOGI

Riwayatkesehatan

1.      Kapanandadidiagnosaterkena DM? .................

2.      Apakahadakeluargaandayang terkena DM?

□   Ada, siapa……………………….           Tidakada                     Tidaktahu

3.      Apakahandamempunyaikeluahanselama 6 bulanterakhir?

□   Tidakada

□   Ada, yaitu…

□   Mudahlapar               Seringkencing             Mudahhaus

□   Kesemutan                Lainnya, sebutkan……

4.      Kapankeluhantersebutmuncul?

□   Sewaktu-waktu                Waktuadamasalah                   Istirahat

□   Sehabisbekerja                 Saatbekerja                              Lainnya……….

5.      Apakahandamemilikipenyakitlainnya?

□   Gagalginjal                       Stroke                                      Jantung

□   Hipertensi                         Lainnya…………….

6.      Darimanaandapertama kali andadidiagnosaterkena DM?

□   Posyandulansia                PUSKESMAS                                    Praktekdokter

□   Rumahsakit                      Bidan                                      Lainnya…………….

C.       PERILAKU DAN LINGKUNGAN

Berikantandacentang (√) padakolom yang tersedia sesuai denganapa yang andalakukansehari-hariterkaitperawatan diabetes mellitus:

Tidakadajawaban yang salah

1.      Kapan anda memeriksakan gula darah?

□   Setiap 2 minggu sekali                 Setiap 1 bulan sekali               Lainnya.....................

□   Setiap 2 bulan sekali                    Tidak pernah

2.      Makanan dan minuman apa saja yang biasa anda konsumsi? (Boleh pilih lebih dari 1)

Makanan: □   Nasi □   Kentang □   Abon □   Daging □   Ikan □   Dendeng □   Makanan yang diawetkan dalam kaleng (misalnya:sarden) □   Makanan yang digoreng □   Biskuit □   Roti manis □   Sayur □   Buah seperti apel,jeruk, mangga □   Buah yang dikalengkan □   Mentega □   Roti dari gandum □   Tahu, Tempe □   Telor □   Selai □   Kacang

Minuman: □   Air putih □   Teh manis □   Teh tawar □   Kopi □   Susu kedelai □   Sirup □   Madu □   Susu kental manis □   Minuman botol □   Minuman bersoda □   Es krim

3.      Apa jenis gula yang anda konsumsi setiap hari?

□   Gula pasir                                                 Gula aren

□   Gula jagung                                              Gula kelapa

□   Lainnya, sebutkan..............

4.      Berapa banyak anda mengkonsumsi gula dalam sehari?

□   Tidak mengonsumsi gula                         1-3 sendok teh

□   Lebih dari 3 sendok teh

5.      Berapa banyak anda memasakberasuntuk anda konsumsi sendiri setiap harinya?

□   < ¾ gelas belimbing                                 ¾ sampai 2 ½  gelas belimbing

□   3 gelas belimbing                                     >3 gelas belimbing

□   Lainnya, sebutkan.............

6.      Berapa gelas (gelas belimbing) anda minum air putih setiap hari? ........... 

7.      Berapa kali anda berolahraga dalam satu minggu?

□   Tidak pernah                                            1 kali

□   2 kali                                                        Lebih dari 3 kali

□   Setiap hari

8.      Kapan anda berolahraga?

□   Sebelum sarapan                                      Setelah sarapan

□   Sebelum tidur                                           Kapan saja jika ada waktu luang

9.      Berapa jam anda tidur dalam sehari?

□   Kurang dari 4 jam                                    4-5 jam sehari

□   Lebih dari 5 jam

10.  Apakah anda sering terbangun untuk buang air kecil pada malam hari?

□   Tidak                                                        Ya, Berapa kali?...............................

11.  Jika ada masalah, apakah anda mudah mengalami merasa stres?

□   Ya                                                                        Tidak

12.  Apakah anda minum minuman beralkohol?

□   Tidak                                                        Ya, berapa kali dalam seminggu?

13.  Apakah anda minum minuman bersoda?

□   Tidak                                                        Ya, berapa kali dalam seminggu?

14.  Apakahandateraturminumobat DM?

□   Ya                                    Tidak                           Tidakpernahminum

15.  BilaTIDAK TERATUR/TIDAK PERNAH, apa yang menjadialasananda?

□   Bosan                   Hargaobatmahal                      Jarakjauhuntukmembeliobat

□   Malas                    DM adalahtakdirTuhan           Nantiakansembuhsendiri

□   Lainnya,………………..

D.       EDUKASI DAN ORGANISASI

1.      PREDISPOSING

a.      Edukasi

Petunjuk: jawablahberikutinidengancaramemberikantandacentang (√)

No	Pernyataan	Ya	Tidak	Tidaktahu
1	Penuaanmeningkatkanresikoterjadinya diabetes mellitus
2	Faktorketurunanmeningkatkanresikoterjadinya diabetes mellitus
3	Tidursetelahmakanmeningkatkanresikoterjadinya diabetes mellitus
4	Kegemukanmeningkatkanresikoterjadinya diabetes mellitus
5	Penderita diabetes diperbolehkan mengkonsumsi gula maksimal 2 sendok makan sehari
6	Gula aren adalah salah satu jenis gula yang boleh dikonsumsi penderita diabetes mellitus
7	Gula pasir adalah salah satu jenis gula yang harus dihindari oleh penderita diabetes mellitus
8	Sering stress memicuterjadinya diabetes mellitus
9	Jarangolahragamemicuterjadinya diabetes mellitus
10	Orang yang beratbadannyaturun drastic merupakatandadaripenderita diabetes mellitus
No	Pernyataan	Ya	Tidak	Tidaktahu
11	Luka yang tidakkunjungsembuhmerupakantandapenyakit diabetes mellitus
12	Seringlemasmerupakantandaterjadinyapenyakit diabetes mellitus
13	Penglihatankurangjelasmerupakantandaterjadinya diabetes mellitus
14	Diabetes mellitus dapatmengakibatkangagalginjal
15	Diabetes mellitus dapatmenyebabkan stroke
16	Penderita diabetes mellitus harusmengurangimakananmanis
17	Gula darah sewaktu lebihdari 200 Mgdldisebut diabetes mellitus
18	Mengonsumsiapelmeningkatkanguladarah
19	Mengonsumsikayumanisakanmeningkatkanguladarah
20	Mengonsumsi pare akanmeningkatkanguladarah
21	Mengonsumsibayamdapatmeningkatkanguladarah
22	Mengonsumsi air lemon dapatmeningkatkanguladarah

b.      Persepsi

Pilihlahsatujawaban yang paling sesuaimenurutkeyakinanandasaatinidenganmemberikantandacentang (√) padakolom yang tersedia.Tidakadajawaban yang salah

Petunjuk:

SS : Sangatsetuju              S          : Setuju

TS : Tidaksetuju               STS     : Sangattidaksetuju

No	Pernyataan	Jawaban
		SS	S	TS	STS
1	Jikaseorangsaatmudatidakmempunyai diabetes mellitus, makasaattuatidakakanmempunyai diabetes melitus
2	Diabetes mellitus merupakanhal yang mengancamkehidupansaya
3	Diabetes melitustidakdapatdisembuhkan
4	LebihbaikpengobatantradisionaldaripadaminumobatDM
5	Penyakitgula yang sayaderitamerupakansuatuhal yang mengancamkehidupansaya
6	Apabilaguladarahstabil, makatidakperlumenjagapolamakan
7	Diabetes melitusmerupakantakdirdariTuhan
8	Guladarahdapatdikontrol
No	Pernyataan	Jawaban
		SS	S	TS	STS
9	Saatguladarahpenderita diabetes mellitus terlalurendah, penderitaharusdiberikan air gula
10	Diabetes melitustidakakanterjadipadausiamuda

2.      REINFORCING

Dukungan Dan Saran

Berikantandacentang (Ö)padakolom yang paling sesuaiterkaitdukungandari orang di sekelilinganda (keluarga, teman, tetanggadantenagakesehatan)

No	Pertanyaan	Selalu	Sering (4-6x/minggu)	Jarang (1-3x/minggu)	Tidak Pernah
1	Apakah keluarga menanyakan tentang penyakit gula yang anda alami?
2	Apakah keluarga menanyakan kebiasaan anda memeriksakan gula darah?
3	Apakahkeluargamembantubiayapengobatan anda?
4	Apakahkeluargamengantar anda kefasilitaskesehatanuntukperiksaataukontrol?
5	Apakah keluarga mengingatkan tentang makanandan minuman yang harus dihindari dan dianjurkan untuk mengontrol sakit gula yang anda alami?
6	Apakah keluarga mengingatkan tentang aktifitas yang dianjurkan untuk mengontrol sakit gula yang anda alami?

Aksespelayanankesehatan

Pertanyaanisian   : isilahtitik-titik di bawahinisesuaidengankeadaan yang andaalamisekarang

Pertanyaanpilihanganda :berikantandacentang (√) padasatualasanyang andarasakan paling mewakiliterkaitkondisiandasaatini

1.      Kemanaanda paling seringmemeriksakantekanandarah anda?

□  Posyandu              Puskesmas                   Praktekdokter

□  Bidan                    Tidakpernah                Lain-lain, sebutkan ….........

Apa yang menjadialasanandamemilihjawabantersebutdiatas?

Berapa lama waktu yang diperlukanuntukmencapaitempattersebut…...... menit

2.      Apa jenis asuransi kesehatan yang Anda gunakan?

□   BPJS                                                        Tidak menggunakan asuransi

□   Asuransi lainnya, sebutkan ...............

3.      Apakahanda mudahuntukperiksa kepelayanankesehatan?

□   Ya

□   Tidak, alasan…………. (jawabanbolehlebihdari 1)

□   Harus membayar biaya transportasi (bus, angkot, ojek)

□   Jalannya rusak

□   Harus beberapa kali berganti alat transportasi

□   Lainnya, sebutkan................................

4.      Apakahandapuasdenganpelayanankesehatan yang diberikan?

□   Ya

□   Tidak, alasan................... (jawaban boleh dari 1)

□   Harus membayar obat                                   Terlalu banyakantrian

□   Harus membayarbiayaloket               Konsultasi kesehatanterlalusingkat

□   Harus membayarbiaya lab                 Dokternya seringtidakada

□   Obatnya tidak manjur                                   Petugas kesehatantidakmenjawab

□   Petugas kesehatantidakbersikapbaik

□   Lainnya, sebutkan…                                    

E.ADMINISTRASI DAN KEBIJAKAN

Berilahtandacentang (√)padajawaban yang andaanggapsesuaidengankondisiandasaatini.

1.      Apakahandapernahmendapatkaninformasitentangdiabetes mellitussebelumandadinyatakanmenderitapenyakitdiabetes mellitus?

□   Tidak

□   Ya, dari mana Anda mendapatkan informasi :

□    Petugas kesehatan                             Tetangga/teman                       Keluarga

□    Media (TV, koran, internet)              Lainnya,sebutkan

2.      Apakahandamendapatkanpengobatan gratis terkaitdiabetes mellitus?

□   Ya

□   Tidak, alasan……

□  Obatnya tidak manjur

□  Tidak ada orang yang membantu mengambil obat

□  Susah untuk mengambil obatnya

□  Syaratnya terlalu banyak

□  Lainnya, . . . . . . .       

=== TERIMAKASIH ATAS PARTISIPASI ANDA DALAM MENGISI KUESIONER INI===