Head
Office : Rumat Cikarang
Bekasi (021-89106269)
|
NO. MR : BEK
001.15
TANGGAL : 15 Mei 2014
|
IDENTITAS
KLIEN
|
|
F1 RPI
|
A. Identitas Klien
1.
2.
Jenis
kelamin :
Wanita
3.
4.
5.
6.
7.
B.
1.
Nama : Tn. S
2.
3.
.
|
Head Office : Rumat Cikarang
Bekasi (021-89106269)
|
NO. MR : BEK 001.15
Nama : Ny. R
|
ANALISA DATA
|
|
F2 RPI
|
No
|
DATA
FOKUS
|
ETIOLOGI
|
MASALAH
|
TTD
|
1
|
DS:
a.
Ny. R mengatakan lukanya adalah luka DM yang
belum sembuh selama ± 2 bulan sudah dirawat selama sekitar 1 tahun
b.
Ny. R mengatakan sudah beberapa kali
mengalami luka di kaki, pernah sembuh namun terjadi luka kembali di tempat
yang berbeda
DO:
Kondisi luka:
L Luka= 4
cm x 1 cm
Undermining sedalam >4 cm
Luka stage IV;
eksudat (+) banyak, purulent, slough 10%, granulasi 40%, epitelisasi 50%, biofilm (+)
lunak dan tipis, warna kulit sekitar luka hiperpigmentasi,
tepi luka jelas, tidak menyatu dengan dasar luka; kulit
sekitar luka kering
b. Ny. R menjalani perawatan luka 2 kali setiap minggu secara rutin.
|
Gangguan
metabolik tubuh, gangguan sirkulasi, faktor mekanik (tekanan, gesekan)
|
Gangguan
Integritas Kulit
|
Abi
|
DS:
a.
Ny. R mengatakan sudah 1 tahun 2 bulan tidak menggunakan kakinya yang sakit untuk
berjalan
b.
Ny. R mengatakan
tidak mampu berjalan beberapa langkah saja dan tidak dalam waktu yang lama.
c.
DO:
a. Ny. R berjalan dengan dibantu kursi roda.
|
Penurunan sendi dan penurunan kekuatan otot
|
Gangguan mobilitas fisik
|
E.
Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan Integritas Kulit b.d Gangguan
metabolik tubuh, Gangguan sirkulasi, Defisit immunology, Hipertermi, Faktor mekanik (tekanan, gesekan)
2.
Resiko
tinggi infeksi b.d Pertahanan primer tidak adekuat, System immunology menurun/Pertahanan sekunder tidak adekuat
3.
Gangguan rasa nyaman: nyeri b.d
proses inflamasi, iskemik jaringan
4.
ketidakseimbangan
nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake makanan tidak
adekuat, mual muntah, Faktor ekonomi, keterbatasan informasi diet yang benar
5.
Gangguan mobilitas fisik b.d Nyeri, kekakuan sendi/Kontraktur, enggan untuk bergerak, Penurunan kekuatan otot
6.
Kurang pengetahuan tentang penyakit diabetes dan perawatan luka b.d keterbatasan informasi
yang benar tentang perawatan DM
Head Office : Rumat Cikarang
Bekasi (021-89106269)
|
NO. MR : BEK0011.15
Nama : Ny. R
|
ANALISA DATA
|
|
F2 RPI
|
F. Tindakan Keperawatan
a)
Lakukan T.I.M.E management.
P1 : mencuci luka dengan teknik bathing, swabbing dan
irigasi dengan NaCl 0,9%, air daun jambu biji dan sabun.
P2 : mengangkat jaringan yang mati dengan teknik mechanical debridement atau Conservative Surgical Wound Debridement (CSWD).
P3 : memberikan topikal terapi dengan:
Primary dressing: salep RPI + iodosorb.
Secondary dressing: sorbact, transparent film, kassa steril, perban
gulung, elastic bandage.
b)
Berikan informasi pada klien dan keluarga mengenai
kondisi luka yang dialami.
c)
Berikan saran pada klien untuk dilakukan amputasi,
karena luka sudah mengenai sendi di pergelangan kaki.
d)
Berikan informasi mengenai proses perawatan dan
penyembuhan luka pada klien.
G. Rencana Tindak Lanjut
Lakukan perawatan luka 2-3 kali seminggu
Pantau kadar gula darah klien
Pantau tanda-tanda vital
Ttd
Head Office : Rumat Cikarang
Bekasi (021-89106269)
|
NO. MR : BEK0011.15
Nama : Ny. R
|
INTERVENSI
|
|
F2 RPI
|
No
|
Diagnosa
|
Tujuan
dan kriteria hasil
|
Kode
NIC
|
Intervensi
|
TTD
|
1.
|
Gangguan
Integritas Kulit b.d gangguan
metabolik tubuh, gangguan sirkulasi, defisit immunology, faktor
mekanik (tekanan, gesekan)
|
Setelah dilakukan tindakan
perawatan luka selama 10x45
menit
selama 1 bulan, masalah kerusakan
integritas jaringan pada klien
dapat teratasi dengan kriteria hasil:
-
Klien melaporkan kaki yang terdapat luka sudah mulai terasa.
-
Tidak ada tanda-tanda inflamasi atau infeksi.
-
Hypergranulasi (-)
-
Hyperpigmentasi (-)
-
Epitelisasi meningkat.
-
Muncul tanda-tanda healing
|
3660
3590 |
Wound
Care
a. Monitor WEI
(wound bed, eksudat dan infeksi) pada luka.
b. Lakukan
pengkajian TIME (Tissue management, Inflamation & infection control,
Moisture balance, dan Epithel edge advancement)
c. Gunakan
peralatan steril untuk merawat luka klien.
d. Lakukan 3P:
P1 : mencuci luka
P2 : Mengangkat jaringan yang mati
P3 : memberikan topical terapi dan
memilih balutan
e. Dorong klien meningkatkan intake cairan.
f. Dorong klien
untuk diet yang adekuat.
g. Dorong klien
untuk memakai lotion secara rutin.
h. Instruksikan klien
dan keluarga untuk melaporkan jika muncul tanda dan gejala infeksi.
Skin
Surveillance
a. Monitor warna
dan temperature kulit
b. Observasi
ekstermitas, seperti kehangatan, tekanan nadi, tekstur dan edema.
|
Abi
|
2.
|
Gangguan mobilitas fisik b.d Penurunan sendi dan
penurunan kekuatan otot
|
Setelah
dilakukan tindakan
keperawatan selama
10x45 menit
selama 1 bulan
hambatan mobilitas
fisik klien
teratasi dengan kriteria
hasil :
-
Klien mengatakan kakinya sudah tidak terasa kaku jika digerakkan
-
Klien dapat berpindah/transfer ke kursi roda secara mandiri
-
Klien dapat berdiri tanpa bantuan
|
0180
0224
0201
3480
|
Energy
management
a. Monitor lokasi
ketidaknyamanan selama latihan
b. Monitor input
dan output klien
c. Buat jadwal
kegiatan dan istirahat klien
Exercise
therapy : joint mobility
a. Ajarkan ROM
aktif dan pasif
b. Tentukan letak
keterbatasan gerak sendi dan dampaknya
Exercise
promotion : Strength training
Bantu klien untuk mengekspresikan kondisi yang berhubungan
dengan kondisi cedera
Lower
Extremity Monitoring
a. Monitor
kekuatan otot klien
b. Kaji capillary
refill time (CRT)
c.
Monitor pergerakan tulang sendi
|
Abi
|
Ttd
(abi sufyan harits)
|
F3 RPI
|
Head Office : Rumat Cikarang
Bekasi (021-89106269)
|
NO. MR : BEK0011.15
Nama : Ny. R
|
CATATAN PERKEMBANGAN
|
No.
|
Hari/Tanggal
|
Uraian
|
Gambar
|
Ttd
|
1.
|
19-05-2015
|
L2 = healing.
L Luka= 4
cm x 1 cm
Luka stage IV;
eksudat (+) purulent, banyak; slough 100%, biofilm
(+), lunak dan tipis; warna kulit sekitar
luka
hiperpigmentasi; batas tepi luka jelas, tidak menyatu dengan dasar luka; kulit
sekitar luka kering; bau(+) menusuk hidung,
warna cairan saat dibuka: dominan kuning kehijauan.
Undermining 2,5 cm.
TINDAKAN
P1: Pencucian luka
dengan teknik bathing dengan air hangat (rebusan daun jambu biji), scrubbing dengan sabun antiseptik, dan irigasi dengan cairan NaCl 0,9%
P2: Pengangkatan biofilm danj slough dengan teknik CSWD
P3: Pemberian
topical therapy:
Ø L1: Ca alginate + sorbact
+ foam non adhesive + kassa + spalk + kassa gulung + elastic bandage
Ø L5: Ca alginate + sorbact
+ foam non adhesive + kassa + spalk + kassa gulung + elastic bandage.
|
Abi
|
|
2.
|
22-05-2015
|
L Luka= 4 cm
x 1 cm
Luka stage IV;
eksudat serosa, banyak; granulasi 40%, epitelisasi 60%,
hypergranulasi (-), nekrosis (-); biofilm (+) lunak dan tipis;
batas tepi luka jelas; kulit sekitar luka kering; bau (+) menusuk hidung,
warna cairan saat dibuka: dominan kuning, undermining 2 cm
TINDAKAN
P1: Pencucian luka
dengan teknik bathing dengan air hangat (rebusan daun jambu biji), scrubbing
dengan sabun antiseptik, dan irigasi dengan cairan NaCl 0,9%
P2: Pengangkatan biofilm dan slough dengan
teknik mechanical debridement
P3: Pemberian
topical therapy:
Ø L1: Ca alginate + foam non adhesive + kassa + spalk + kassa gulung + elastic bandage
Ø L2: Ca alginate + foam non adhesive + kassa + spalk + kassa gulung + elastic bandage
|
ABi
|
|
3.
|
26-052015
|
L Luka= 4 cm
x 1 cm
Luka stage IV;
eksudat banyak, serosa;
granulasi 30%, hypergranulasi (-),
epitelisasi 70%, nekrosis (-); biofilm (+) lunak dan tipis;
batas tepi
luka jelas, tidak menyatu dengan dasar luka; kulit
sekitar luka kering; bau (+) menusuk hidung,
warna cairan saat dibuka: dominan kuning, terdapat maggot,
undermining 2 cm
TINDAKAN
P1: Pencucian luka
dengan teknik bathing dengan air hangat (rebusan daun jambu biji), scrubbing
dengan sabun antiseptik, dan irigasi dengan cairan NaCl 0,9%
P2: Pengangkatan biofilm dan slough dengan teknik mechanical debridement
P3: Pemberian
topical therapy:
Ø L1: Ca alginate + sorbact + foam non adhesive + kassa + spalk + kassa gulung +
elastic bandage
Ø L2: foam non adhesive +
transparent film + kassa + spalk + kassa gulung + elastic bandage
|
Abi
|
|
4.
|
29-05-2015
|
L Luka= 4 x
1 cm
L2: healing
Luka stage IV;
eksudat banyak, serosa;
granulasi 30%, hypergranulasi (+), epitelisasi 70%;
biofilm (+) lunak dan tipis;
batas tepi
luka jelas, tidak menyatu dengan dasar luka; kulit
sekitar luka kering; bau (+) menusuk hidung,
warna cairan saat dibuka: dominan kuning, undermining 2 cm
TINDAKAN
P1: Pencucian luka
dengan teknik bathing dengan air hangat (rebusan daun jambu biji), scrubbing dengan sabun antiseptik, dan irigasi dengan cairan NaCl 0,9%
P2: Pengangkatan biofilm, slough, dan
jaringan hipergranulasi dengan
teknik CSWD
P3: Pemberian
topical therapy:
Ø L1: Ca alginate + foam
non adhesive + kassa + spalk + kassa gulung + elastic bandage
Ø L2: transparent film
|
Abi
|
|
5.
|
01-06-2015
|
L Luka= 4 x
1 cm
Luka stage IV;
eksudat banyak, serosa;
granulasi 25%, hypergranulasi (-),
epitelisasi 75%; biofilm (+) lunak dan tipis;
batas tepi
luka jelas, tidak menyatu dengan dasar luka; kulit
sekitar luka kering; bau (+) menusuk hidung, warna cairan saat dibuka: dominan kuning, undermining 2 cm
TINDAKAN
P1: Pencucian luka
dengan teknik bathing dengan air hangat (rebusan daun jambu biji), scrubbing
dengan sabun antiseptik, dan irigasi dengan cairan NaCl 0,9%
P2: Pengangkatan biofilm dan slough dengan teknik mechanical
debridement
P3: Pemberian
topical therapy:
Ø Primary
dressing: Ca alginate
Ø Secondary
dressing: foam non adhesive + transparent film + kassa
+ spalk +kassa gulung + elastic bandage
|
Abi
|
|
6.
|
05-6-2015
|
L Luka= 4 x
1 cm
Luka stage IV;
eksudat serosa, banyak; granulasi 25%, hypergranulasi (-),
epitelisasi 75%; biofilm (+) lunak dan tipis;
batas tepi
luka jelas, tidak menyatu dengan dasar luka; kulit
sekitar luka kering; bau (+) menusuk hidung,
warna cairan saat dibuka: dominan kuning, undermining 2 cm
TINDAKAN
P1: Pencucian luka
dengan teknik bathing dengan air hangat (rebusan daun jambu biji), scrubbing
dengan sabun antiseptik, dan irigasi dengan cairan NaCl 0,9%
P2: Pengangkatan biofilm dan slough dengan teknik mechanical
debridement
P3: Pemberian
topical therapy:
Ø Primary
dressing: Ca alginate
Ø Secondary
dressing: foam non adhesive +hydrocoll + kassa + spalk
+ kassa gulung + elastic bandage
Menganjurkan klien untuk mulai memijakkan kaki
|
Abi
|
|
7.
|
09-06-2015
|
L Luka= 4
cm x 1 cm
Luka stage IV;
eksudat banyak, serosa; granulasi 25%,
hypergranulasi (+), epitelisasi 75%; biofilm (+)
lunak dan tipis;
batas tepi
luka jelas, tidak menyatu dengan dasar luka; kulit
sekitar luka kering; bau (+) menusuk hidung,
warna cairan saat dibuka: dominan kuning, undermining 2 cm
TINDAKAN
P1: Pencucian luka
dengan teknik bathing dengan air hangat (rebusan daun jambu biji), scrubbing dengan sabun antiseptik, dan
irigasi
dengan cairan NaCl 0,9%
P2: Pengangkatan biofilm, slough, dan jaringan
hipergranulasi dengan teknik CSWD
P3: Pemberian
topical therapy:
Ø Primary
dressing:Ca alginate
Ø Secondary
dressing: Foam non adhesive + hydrocoll + kassa + spalk +
kassa gulung + elastic bandage
Mengobservasi klien saat
berpindah dari kursi roda ke tempat tidur dan sebaliknya
|
Abi
|
|
8.
|
12-06-2015
|
L Luka= 4
cm x 1 cm
Luka stage IV;
eksudat banyak, hemopurulent; granulasi 20%,
hypergranulasi (+), epitelisasi 80%;
biofilm (+) lunak dan tipis;
batas tepi
luka jelas, tidak menyatu dengan dasar luka; kulit
sekitar luka kering, bau (+) menusuk hidung, warna cairan saat dibuka: dominan kuning, undermining 2 cm
TINDAKAN
P1: Pencucian luka
dengan teknik bathing dengan air hangat (rebusan daun jambu biji), scrubbing
dengan sabun antiseptik, dan irigasi dengan cairan NaCl 0,9%
P2: Pengangkatan biofilm, slough, dan
jaringan hipergranulasi dengan
teknik mechanical
debridement dan CSWD
P3: Pemberian
topical therapy:
Ø Primary
dressing: salep RPI + iodosorb + allevyn plus cavity +
sorbact
Ø Secondary
dressing: foam non adhesive + kassa hidrofil kecil +
kassa + spalk + kassa gulung + elastic bandage
Menganjurkan klien melakukan ROM aktif
|
Abi
|
|
F4 RPI
|
Head
Office : Rumat Cikarang
Bekasi (021-89106269)
|
NO.
MR : BEK0011.15
Nama : Ny. R
|
EVALUASI
|
Tanggal/jam
|
No. DX
|
EVALUASI
|
TTD
|
Jumat, 12 juni 2015
|
1
|
S: Ny. R mengatakan merasa puas dengan perkembangan lukanya yang mengalami
kemajuan sedikit demi sedikit.
O: Kondisi
luka:
L Luka= 4 cm x 1 cm
Luka stage IV;
eksudat (+) serosa, banyak; granulasi 80%, epitelisasi 20%,
nekrosis (-); biofilm (+), tipis dan lunak warna kulit sekitar luka
hiperpigmentasi; batas tepi luka jelas;
A: Masalah
belum teratasi.
P: Lanjutkan
intervensi, dengan:
- Lakukan
perawatan luka secara rutin 2 kali/minggu.
- Menganjurkan
klien untuk menggunakan lotion pada area sekitar luka
- menajurkan
klien untuk meningkatkan intake cairan/ terutama dengan air yang banyak
mengandung O2
|
Abi
|
Jumat, 12 juni 2015
|
2
|
S: Ny. R mengatakan kakinya masih terasa kaku.
Ny. R mengatakan mulai sering memijakkan kakinya untuk berpindah.
O: Klien tampak berpindah sendiri (saat
turun dari kursi roda ke tempat tidur)
Pengkajian
kekuatan otot: ekstermitas kanan 5/5, ekstermitas
kiri 5/4.
A: Masalah
belum teratasi.
P: Lanjutkan
intervensi, dengan:
- mengajurkan klien untuk melakukan senam
kaki yang telah diajarkan
- menajurkan
klien untuk melakukan ROM aktif (pada
bagian yang tidak terdapat luka) dan pasif (pada bagian luka)
- Monitor kekuatan otot klien.
|
Abi
|
|
F5 RPI
|
Head Office : Rumat Cikarang
Bekasi (021-89106269)
|
NO. MR : BKS/L/087
Nama : Ny. R
|
GAMBAR PERKEMBANGAN LUKA
|
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. R
DENGAN ULKUS DIABETIKUM STAGE
IV
DI RUMAT UNIT
BEKASI
Laporan ini disusun untuk memenuhi tugas mata ajar
Praktik Peminatan Perawatan Luka
Oleh :
ABI SUFYAN HARITS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
JURUSAN ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
2014
No comments:
Post a Comment