Asuhan keperawatan Stroke non hemoragic (SNH)

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

A.    PENGKAJIAN

Tanggal masuk                        : 19 Mei 2013

Tanggal pengkajian                 : 20 Mei 213

1.      Biodata

Nama                                : Tn. H

Usia                                  : 54 tahun

Jenis kelamin                    : Laki-laki

Alamat lengkap                : Tambakboyo, Mantingan, Ngawi, Jatim

Suku/bangsa                     : Jawa/Indonesia

Status pernikahan             : Menikah

Agama/keyakinan                        : Islam

Pekerjaan                          : Swasta

Diagnosa medik               : Stroke Non Hemoragi

No. medical record          : 01196652

2.      Penanggung jawab

Nama                                : Tn. A

Usia                                  : 25 tahun

Jenis kelamin                    : Laki-laki

Pekerjaan                          : Swasta

Hubungan dengan klien   : Anak

3.      Keluhan Utama

Anggota gerak kiri lemah

4.      Riwayat Penyakit Sekarang

Klien mengeluhkan anggota gerak kirinya tiba-tiba mengalami kelemahan. Sejak ± 1 hari sebelum masuk rumah sakit, kelemahan tiba-tiba terjadi ketika klien bangun tidur. Bicaranya menjadi pelo, wajah terasa kaku dan wajahnya kelihatan merot.  Klien mengatakan tidak merasakan mual maupun muntah. Tidak ada nyeri kepala, BAB dan BAK tidak ada gangguan.

5.      Riwayat Penyakit Dahulu

Keluarga klien mengatakan, bahwa Tn. H tidak pernah mempunyai riwayat penyakit stroke sebelumnya, namun keluarga klien mengatakan bahwa Tn H mempunyai riwayat DM dan Hipertensi selama 4 tahun, namun jarang kontrol. Keluarga klien juga mengatakan bahwa Tn. H tidak mempunyai riwayat sakit jantung. Keluarga klien menambahkan jika klien baru pertama kali ini masuk RS.

6.      Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga klien mengatakan, keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit seperti yang diderita klien.

Genogram:

7.      Pemeriksaan Fisik

a.     Keadaan Umum: Klien tampak lemah

 Kesadaran Compos mentis dengan nilai GCS: 15

b.    Tanda-tanda vital

Tanggal / jam	20 Mei 2013
TD (mmHg)	150/90 mmHg
HR :  Frekuensi Irama	76 x/menit reguler
RR :  Frekuensi Irama	16 x/menit
Suhu ( oC )	36, 5 0C

c.    Kepala sampai Leher

Hal yang dikaji	Keterangan
Kepala	mesosephal, tidak ada massa abnormal
Rambut	rambut berwarna hitam beruban, penyebaran merata, kulit kepala cukup bersih. Rambut tampak kusut dan lembab
Mata	simetris, sklera tidak ikterik, konjungtiva tampak anemis, pupil isokor, tidak terdapat benjolan pada mata, penghilatan sedikit kabur
Telinga	simetris, tidak ada serumen yang keluar, tidak terdapat deformitas pada telinga, tidak terdapat nyeri tekan dan benjolan
Hidung	simetris, tidak ada sekret, tidak ada pengeluaran darah, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
Mulut	tidak terdapat sariawan, gigi cukup bersih, bibir tidak pecah-pecah, beberapa gigi sudah tanggal.
Leher	Trakea posisi di garis tengah, tidak teraba pembesaran kelenjar limfe.

d.   Jantung

Inspeksi	Ictus cordis tak tampak
Palpasi	Ictus cordis teraba di SIC V
Perkusi	Pekak
Auskultasi	BJ I-II reguler, gallop (-)

e.    Paru-paru

Inspeksi	Pengembangan paru simetris, tidak ada penggunaan otot bantu nafas
Palpasi	Taktil fremitus sama antara kanan dan kiri
Perkusi	Sonor
Auskultasi	Ronki (-), wheezing (-), gurgling (-).

f.     Abdomen

Inspeksi	Tampak datar
Auskultasi	Bising usus : 20x/menit
Palpasi	Nyeri tekan (-)
Perkusi	Timpani

g.    Ekstremitas

Ektremitas atas

Kanan (terpasang infuse NaCl 0,9% 20 tpm)				Kiri
Kesemutan	Edema	Baal	Nyeri	Kesemutan	Edema	Baal	Nyeri
tidak	tidak	tidak	Tidak	tidak	tidak	tidak	Tidak

     Ekstremitas bawah

Kanan				Kiri
Kesemutan	Edema	Baal	Nyeri	Kesemutan	Edema	Baal	Nyeri
tidak	tidak	tidak	tidak	tidak	tidak	tidak	Tidak

h.    Sistem Integumen

Warna kulit	Turgor	Mukosa bibir	Capilary refill	Decubitus	Gatal kulit	Luka
coklat	elastis	kering	<2 detik	tidak	tidak	tidak
coklat	elastis	lembab	<2detik	tidak	tidak	tidak

i.      Motorik

Tanggal	Kekuatan Otot kanan/kiri
20 Mei 2013	Atas : 5/2 Bawah : 5/2

Skala kekuatan otot:

Nilai 0: bila tidak terlihat kontrkasi, keadaan lumpuh total.

Nilai 1: bila terlihat sedikit pergerakan, tidak ada pergerakan.

Nilai 2: ada pergerakan pada sendi tetapi tidak mampu melawan gravitasi.

Nilai 3: terdapat pergerakan dan mampu melawan gravitasi.

Nilai 4: mampu melawan gravitasi dan melawan sedikit tahanan.

Nilai 5: dapat melawan gravitasi dan tahanan dengan kekuatan maksimal.

j.      Sistem Persyarafan

Saraf cranial	Pemeriksaan	Hasil (20/5/2013)
Nervus I (Olfactorius)	Hidung kanan Hidung kiri	Baik, bisa mencium bau minyak kayu putih Baik, bisa mencium bau minyak kayu putih
Nervus II (Opticus)	Mata kanan Mata kiri	Ketajaman penglihatan: baik Lapang pandang baik Melihat warna: baik Ketajaman penglihatan: baik Lapang pandang: baik Melihat warna: baik
Nervus III (Okulomotoris)	Mata kanan Mata kiri Nistagmus	Pupil bulat, isokor,  besar 3mm Reflek cahaya + Pupil bulat, isokor, besar 3 mm Reflek cayaha + Nistagmus +
Nervus IV (Trochlearis)	Mata kanan Mata kiri	Pergerakan bola mata ke atas dan ke bawah: baik Pergerakan bola mata ke atas dan ke bawah: baik
Nervus V (Trigeminus)	Membuka mulut Mengunyah Menggigit	Membuka lebar Mampu gerakan mengunyah Mampu gerakan menggigit
Nervus VI (Abduscen)	Mata kanan Mata kiri	Pergerakan mata lateral: baik Pergerakan mata lateral: baik
Nervus VII (Facial)	Motorik Mengernyitkan kening Tersenyum Bersiul Mengangkat alis Menutup mata sementara pemeriksa berusaha membukanya Sensorik Daya pengecap pada 2/3 anterior lidah Otonom Lakrimasi Salivasi	Mampu mengernyitkan kening pada kedua sisi wajah, tapi sisi kiri sedikit tertinggal Mampu mengangkat sudut mulut sebelah kanan, sedang yang kiri tertinggal. Mulut mampu membentuk bersiul tapi tidak keluar suara siulan. Mampu mengangkat alis kanan, alis kiri sedikit tertinggal. Mampu menutup kedua mata dengan rapat dan ketika berusaha dibuka oleh pemeriksa kedua mata mampu menahan posisi tertutup. Tidak dikaji Produksi air mata tak berlebih Produksi saliva berlebih.
Nervus VIII (Vestibulochloclearis)	Telinga kanan Telinga kiri	Dengan suara bisikan; tidak terlalu jelas Dengan detik aroji: tidak terlalu jelas Dengan suara bisikan; tidak terlalu jelas Dengan detik aroji: tidak jelas
Nervus IX (Glossopharingeus)	Stimulasi dengan tong spatel pada pharing dan palatum mole	Reflek faring menghilang
Nervus X (Vagus)	Menelan Bicara	Tidak mampu menelan ludah Pelo, tidak jelas.
Nervus XI (Accesorius)	Mengangkat bahu Menoleh melawan tahanan	Mampu mengangkat bah kanan namun yang kiri susah Mampu menoleh ke dua arah
Nervus XII (Hypoglosus)	Menjulurkan lidah Menggerakkan lidah ke kanan-kiri Mendorongkkan lidah ke pipinya	Lidah terjulur agak pendek ke arah kanan Mampu menggerakkan dengan baik pada kedua arah Mampu dengan baik

8.      Pengkajian Fungsional

a.       Oksigenasi

Klien mampu bernafas spontan tanpa alat bantu maupun otot bantu pernafasan, jalan napas paten, tidak terdapat pernafasan cuping hidung. Klien bernafas secara regular dan normal dengan RR klien 16x/menit, HR: 76 x/menit, TD:150/90 mmHg, capillary refill <2 detik.

b.      Nutrisi dan Cairan

Klien mengatakan bahwa ia sering tidak  menghabiskan satu porsi makanan yang diberikan biasanya tersisa ¼ porsi. Selera nafsu makan klien menurun, keluarga klien mengatakan, klien sulit utuk menelan. Klien mengatakan klien minum sebanyak 1 botol air mineral (± 660 cc) dalam satu hari satu malam.

c.       Eliminasi

Sejak masuk rumah sakit pola BAK klien dibantu menggunakan  kateter. Haluaran urin per ± 1200 cc/hari, berwarna kuning keruh. Pasien BAB 1 x/hari berwarna kuning kecoklatan konsistensi lembek.

d.      Termoregulasi

Pasien tidak mengalami masalah termoregulasi. Suhu tubuh pasien cenderung dalam batas normal. Suhu saat pengkajian 36, 5^oC.

e.       Aktifitas Latihan/ Mobilisasi

Keluarga klien mengatakan jika kegiatan klien sehari-hari adalah bertani. Bertani dari pagi jam 6 sampai jam 10-11 siang. Klien tidak mempunyai kesulitan pergerakan tubuh sebelum sakit ini.

f.       Seksualitas

Klien berjenis kelamin laki-laki seorang kakek yang sudah memiliki 4 cucu serta memiliki keluarga yang erat dan hangat. Selama di rumah sakit klien mendapatkan kasih sayang dari keluarganya. Hal ini ditunjukkan dengan perhatian dan kesediaan anggota keluarga bergantian untuk menjaga klien.

g.      Psikososial

Konsep Diri:

                                             1.      Citra tubuh : klien menerima kondisi fisiknya yang sedang sakit tetapi klien merasa malu bahwa dirinya bau karena di rumah sakit hanya sibin, dan klien tidak bisa keramas setiap hari seperti dulu pada saat belum sakit

                                             2.      Harga diri: Klien  merasa berharga karena punya keluarga yang mengasihinya walaupun kondisi fisiknya menurun.

                                             3.      Ideal diri : Klien mengatakan ingin segera sembuh agar  dapat menjalankan kembali aktifitasnya.

                                             4.      Peran: Saat ini pasien tidak bekerja lagi karena fisiknya yang melemah. Sebelum sakit, klien sehari-hari bertani, namun setelah sakit, klien tidak bisa lagi bertani.

Stress dan koping:

Klien mengatakan tidak betah menjalani perawatan di rumah sakit dan selalu ingin segera sembuh dan pulang. Klien ingin jalan-jalan sendri tanpa bantuan, dan ingin kembali bertani seperti biasanya. Koping klien bila mengalami stres adalah dengan beribadah, istigfar dan ngobrol dengan keluarganya.

h.      Rasa Aman dan Nyaman

Sebelum sakit klien sangat merasa nyaman berada di rumahnya karena dapat berinteraksi dengan keluarga dan tetangga. Selama sakit klien mengatakan merasa tidak nyaman berada di rumah sakit dan ingin segera sembuh agar cepat pulang dan dapat berkumpul lagi dengan keluarganya serta bersosialisasi dengan tetangganya.

i.        Spiritual

Sebelum sakit, klien menjalankan ibadah sholat lima waktu, sholat tahajud, mengaji, dan puasa sunnah. Namun sejak sakit, klien terbatas dalam melakukan ibadah (sholat, dll).

j.        Higiene

Sebelum sakit klien mandi 2 x/hari, sikat gigi 1 x/hari, keramas setiap mandi, memotong kuku 1 x/minggu tanpa dibantu. Selama sakit klien dibantu untuk sibin oleh keluarganya dan membutuhkan bantuan saat mengenakan dan melepas pakaiannya 1 x/hari. Sejak dirawat di rumah sakit klien tidak pernah gosok gigi, keramas, potong kuku dan menyisir rambut. Rambut tampak kusut dan berminyak

k.      Istirahat Tidur

Keluarga mengatakan sebelum masuk RS : Klien tidur malam kira – kira 7 – 6 jam dan pada siang hari dapat tidur kurang lebih 2 jam-3 jam. Saat pengkajian, keluarga klien mengatakan klien susah untuk tidur.

l.        Rekreasi

Kebutuhan rekreasi klien selama dirumah sakit sangatlah terganggu. Banyak hal yang tidak dapat dilakukan di rumah sakit setelah sakit. Klien hanya bisa tiduran, bahkan untu kekamar mandi sendiri saja klien tidak mampu. Hiburan klien hanyalah keluarga dan tetangga ketika sedang dijenguk.

9.      Pemeriksaan Penunjang

a.         Hasil pemeriksaan laboratorium klinik pada tanggal 20 Mei 2013

Pemeriksaan	Nilai	Satuan	Normal	Keterangan
Hematologi
Hemoglobin	17, 1	gr/dL	12,0-15,6	High
Hematokrit	53	%	33-45	High
Leukosit	13, 0	ribu/ul	4,5-11,0	High
Trombosit	191	ribu/ul	150-400	Normal
Eritrosit	5, 41	juta/ul	4,10-5,10	High
Index eritrosit
GDS	341	mg/dL	60-140	High
SGOT	15	u/l	0-35	Normal
SGPT	13	u/l	0-45	Normal
Creatinin	0, 6	mg/dl	0,6-1,2	Normal
Ureum	38	mg/dl	<50	Normal
PT	13, 3	detik	10, 0-15, 0	Normal
APTT	25, 5	detik	20, 0-40, 0	Normal

10.  TERAPI

Jenis terapi	Dosis	Rute	Indikasi & Cara kerja	Kontra Indikasi	Efek Samping
Infus NaCl	500 ml/8 jam (20 tpm)	Intra vena	Penurunan fungsi ginjal akut mengakibatkan kegagalan ginjal menjaga homeostasis tubuh. Keadaan ini juga meningkatkan metabolit nitrogen yaitu ureum dan kreatinin serta gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit. Pemberian normal saline dan glukosa menjaga cairan ekstra seluler dan elektrolit.	hipertonik uterus, hiponatremia, retensi cairan. Digunakan dengan pengawasan ketat pada CHF, insufisiensi renal, hipertensi, edema perifer dan edema paru	edema jaringan pada penggunaan volume besar (biasanya paru-paru), penggunaan dalam jumlah besar menyebabkan akumulasi natrium.
Sohobion	1 amp/12 jam	Intra vena	Untuk pencegahan dan pengobatan penyakit karena kekurangan vitamin B1, B6 dan B12 seperti beri-beri, neuritis perifer dan neuralgia SIFAT: Vitamin B1 berperan sebagai koenzim pada dekarboksilasi asam alfa-keto dan berperan dalam metabolisme karbohidrat. Vitamin B6 di dalam tubuh berubah menjadi piridoksal fosfat dan piridoksamin fosfat yang dapat membantu dalam metabolisme protein dan asam amino. Vitamin B12 berperan dalam sintesis asam nukleat dan berpengaruh pada pematangan sel dan memelihara integritas jaringan saraf.	Hipersensitif terhadap komponen obat ini.	Penggunaan vitamin B6 dosis besar dalam jangka waktu lama dapat menimbulkan sindroma neuropati.
Ceftriaxone	2 x 1 gr	Intra vena	Indikasi Indiksi ceftriaxone adalah infeksi-infeksi berat dan yang disebabkan oleh bakteri gram positif maupun gram negatif yang resisten atau kebal terhadap antibiotika lain: ·         Infeksi saluran pernapasan ·         Infeksi saluran kemih ·         Infeksi gonore ·         Sepsis ·         Meningitis ·         Infeksi tulang dan jaringan lunak ·         Infeksi kulit. Cara Kerja: Ceftriaxone merupakan golongan sefalosporin. Ceftriaxone mempunyai spekturum luas dan waktu paruh eliminasi 8 jam. Ceftriaxone efektif  terhadap mikroorganisme gram positif dan gram negatif. Ceftriaxone juga sangat stabil terhadap enzim beta laktamase yang dihasilkan oleh bakteri.	Hipersensitif terhadap ceftriaxone atau sefalosporin lainnya.	Gangguan pencernaan: diare, mual, muntah, stomatitis, glositis. Reaksi kulit: dermatitis, pruritus, urtikaria, edema multiforma, dan reaksi anafilaktik. Hematologi: eosinofil, anemia hemolitik, trombositosis, leukopenia, granulositopeia. Gangguan sistem syaraf pusat: sakit kepala. Efek samping lokal: iritasi akibat dari peradangan dan nyeri pada tempat yang diinjeksi. Gangguan fungsi ginjal: untuk sementara terjadi peningkatan BUN. Gangguan fungsi hati: untuk sementara terjadi peningkatan SGOT atau SGPT.
Ranitidine	2 x 50 mg	Intra vena	Indikasi dan Cara Kerja 1.      Pengobatan jangka pendek tukak usus 12 jari aktif, tukak lambung aktif, mengurangi gejala refluks esofagitis. 2.      Terapi pemeliharaan setelah penyembuhan tukak usus 12 jari, tukak lambung. 3.      Pengobatan keadaan hipersekresi patologis (misal : sindroma Zollinger Ellison dan mastositosis sistemik). 4.      Ranitidine injeksi di indikasikan untuk pasien rawat inap di rumah sakit dengan keadaan hipersekresi patologis atau ulkus 12 jari yang sulit diatasi atau sebagai pengobatan alternatif jangka pendek pemberian oral pada pasien yang tidak bisa diberi Ranitidine oral.	Penderita yang hipersensitif terhadap Ranitidine.	Sakit kepala Susunan saraf pusat, jarang terjadi : malaie, pusing, mengantuk, insomnia, vertigo, agitasi, depresi, halusinasi. Kardiovaskuler, jarang dilaporkan : aritmia seperti takikardia, bradikardia, atrioventricular block, premature ventricular beats. Gastrointestinal : konstipasi, diare, mual, muntah, nyeri perut. Jarang dilaporkan : pankreatitis. Muskuloskeletal, jarang dilaporkan : artralgia dan mialgia. Hematologik : leukopenia, granulositopenia, pansitopenia, trombositopenia (pada beberapa penderita). Kasus jarang terjadi seperti agranulositopenia, trombositopenia, anemia, aplastik pernah dilaporkan. Lain- lain, kasusu hipersensitivitas yang jarang (contoh : bronkospasme, demam, eosinofilia), anafilaksis, edema angioneurotik, sedikit peningkatan kadar dalam kreatinin serum.
Citicolin	250 mg/12 jam	Intra vena	·         Keadaan akut Kehilangan kesadaran akibat trauma serebral atau kecelakaan lalu lintas dan operasi otak. ·         Keadaan kronik Gangguan psikiatrik atau saraf akibat apopleksia, trauma kepala dan operasi otak. ·         Memperbaiki sirkulasi darah otak sehingga termasuk stroke iskemik.	Hipersensitivitas terhadap citicoline.	syok

11.  ANALISA DATA

Nama pasien                     : Tn. H

No. Rekam medik            : 01196652

Ruang rawat                     : Anggrek 2

NO.	DATA FOKUS	MASALAH	ETIOLOGI
1.	DS: 1.        Bicara pelo, dan mengeluh wajah terasa kaku. 2.        Klien mengatakan tidak mampu untuk berjalan dan menopang badan sendiri 3.        Klien megeluh sulit menelan 4.        Klien mengatakan mempunyai riwayat hipertensi. DO: 1.        Klien bebicara pelo, tidak jelas. 2.        Kelemahan pada tubuh sebelah kiri, kaki, dan wajah. 3.      Tanda-tanda vital: TD= 150/90 mmHg Nadi=76 x/menit RR= 16 x/menit T= 36, 5°C	Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan	Suplai darah dan O2 ke otak menurun
2.	DS: 1.   Klien mengatakan lemah pada tubuh sebelah kiri. 2.   Klien mengatakan tidak mampu untuk berjalan dan menopang badan sendiri 3.   Istri klien mengatakan aktivitas klien dibantu oleh keluarga. DO: 1.   Klien tampak hanya terbaring ditempat tidur 2.   Penurunan tonus otot pada anggota gerak kanan 3.   Kekuatan otot	Hambatan mobilitas fisik	Deficit motorik gerakan inkoordinasi karena terdapat gangguan pada cerebellum.
3.	DS: Klien bebicara pelo, tidak jelas Wajah terasa kaku DO: Saraf X: bicara klien pelo, tidak jelas.	Gangguan komunikasi verbal	Gangguan pada serebrum

12.  DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan b.d suplai darah dan O2 ke otak menurun

2.      Hambatan mobilitas fisik b.d deficit motorik gerakan inkoordinasi karena terdapat gangguan pada cerebellum

3.      Gangguan komunikasi verbal b.d gangguan pada serebrum

13.  RENCANA KEPERAWATAN

Nama klien                       : Tn. H

No. Rekam medik            : 01196652

Ruang rawat                     : Anggrek 2

TGL	NO. DX	TUJUAN	RENCANA TINDAKAN	TTD
20/05/2013	1	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama  3x24 jam klien mampu mempertahankan tingkat kesadaran biasanya/ membaik dengan kriteria hasil: 1.    Tidak ada tanda perburukan 2.    Tanda-tanda vital dalam batas normal ·      TD= 120/80- 140/100 mmHg ·      Nadi =60-100 x/menit ·      Pernafasan= 18- 24 x/menit ·      Suhu= 36,5- 37,5 °C	1.   Tentukan faktor-faktor yang berhubungan dengan situasi  individu/penyebab koma/penurunan perfusi serebral dan potensial PTIK 2.   Monitor dan catat status neurologis secara  teratur 3.   Monitor tanda tanda vital 4.   Evaluasi pupil (ukuran, bentuk kesamaan dan reaksi terhadap cahaya). 5.   Catat perubahan dalam penglihatan, misalnya pandangan kabur, perubahan lapang pandang/persepsi lapang pandang 6.   Bantu meningkatkan fungsi, termasuk bicara jika pasien mengalami gangguan fungsi 7.   Pertahankan posisi head up pada posisi anatomis atau posisi kepala tempat tidur 300 8.   Pertahankan tirah baring, sediakan lingkungan yang tenang, atur kunjungan sesuai indikasi Kolaborasi 1.      Dengan dokter untuk pemberian terapi obat. NaCl 20 tpm, injeksi ranitidine 30 gr/12 jam, injeksi citicolin 125 mg/12 jam, injeksi ceftriaxone 1gr/12 jam	Belinda
20/05/2013	2	Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam klien mampu meningkatkan kemampuan mobilitas fisik dengan kriteria hasil: 1.      Mempertahankan posisi optimal dibuktikan tak ada kontraktur 2.      Mendemonstrasikan rentang gerak sendi (ROM). 3.      Mempertahankan integritas kulit.	1.      Ubah posisi minimal setiap 2 jam (terlentang, miring). 2.      Ajarkan latihan rentang gerak (ROM) pasif/aktif pada semua ekstremitas. 3.      Pantau tingkat kemampuan mobilisasi klien 4.      Pantau kekuatan otot 5.      Awasi bagian kulit di atas tonjolan tulang. Kolaborasi: 1.      Konsul dengan ahli fisioterapi	Belinda
20/05/2013	3	Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan klien mampu berkomunikasi verbal secara efektif dengan kriteria hasil: 1.      Menentukan metode komunikasi untuk berekspresi. 2.      Menggunakan sumber bantuan dengan tepat.	1.      Dorong pasien untuk berkomunikasi secara perlahan dan untuk mengulangi permintaan 2.       Sediakan metode komunikasi alternatif seperti menulis di kertas. 3.       Antisipasi dan sediakan kebutuhan pasien. 4.       Bicara langsung kepada pasien dengan perlahan dan jelas. 5.       Anjurkan pengunjung/orang terdekat mempertahankan usahanya untuk berkomunikasi dengan pasien. Kolaborasi : 1.      Konsul  dengan ahli terapi wicara	Belinda

14.  IMPLEMENTASI

No. Dx	Hari, tanggal, jam	Implementasi	Respon	TTD
1	Senin, 20/5/2013 08.00	Memberikan injeksi ranitidine 30 gr/12 jam, injeksi citicolin 125 mg/12 jam, injeksi ceftriaxone 1gr/12 jam Monitor status neurologis Memeriksa lapang pandang, pandangan kabur Mempertahankan posisi head up atau posisi kepala tempat tidur 30o Menilai reaksi pupil terhadap cahaya Mengukur tanda-tanda vital	S: pasien mengatakan terasa “kemeng” ketika obat dimasukan O: klien tampak mengelus-elus tangan. S:- O: kesadaran composmentis, GCS 15, orientasi terhadap tempat, waktu dan orang baik S: klien mengatakan pandangan tidak kabur, masih mampu melihat pada kedua mata. O: lapang pandang klien masih bagus. S: klien mengatakan iya bersedia untuk peninggian posisi karena merasa tidak nyaman dengan posisi sebelumnya O: klien tampak kooperatif S:- O: klien kooperatif Pupil bulat, isokor,  besar 3mm S: - O: TD: 150/90 mmHg, nadi: 76 x/menit, RR: 16 x/menit, suhu: 36,5oC	Belinda
2		Menganjurkan alih baring setiap 2 jam sekali (terlentang, miring kanan, miring kiri) Memantau tingkat kemampuan mobilisasi klien Mengajarkan ROM pada pasien dan keluarga Mengobservasi kulit pada tonjolan tulang	S: Istri klien mengatakan bersedia membantu suaminya untuk miring ke kanan maupun ke kiri O: keluarga kooperatif S: klien mengatakan kaki yang sebelah kiri masih terasa berat dan kaku O: klien terlihat belum bisa miring kiri maupun miring kenan secara mandiri S: klien mengatakan anggota gerak kiri masih lemah, tapi bisa digerakan ke kiri dn ke kanan namun dengan bantuan O: klien mengikuti gerakan dengan baik. S: klien mengatakan sering miring kanan-miring kiri. O: tidak ada luka atau kulit kemerahan pada tonjolan tulang.	Belinda
3		Memotivasi klien untuk selalu berlatih berbicara, menyebutkan huruf-huruf vokal dan huruf “R” Anjurkan orang terdekat mempertahankan usahanya untuk berkomunikasi Menganjurkan cara alternatif untuk berkomunikasi supaya lebih mudah difahami orang lain yaitu dengan menulis di kertas.	S: klien mengatakan semangat untuk sembuh. Klien mengatakan “uler melingker lingker”, klien menyebutkan huruf A, I, U, E, O O : klien kooperatif, klien tampak mengikuti apa yang diajarkan. S : keluarga klien akan mengajak klien berbicara O : klien kooperatif S : istri klien mengatakan kadang bicara Tn. S susah difahami O: tersedia kertas dan bolpoin.	Belinda
1	Selasa, 21/5/2013	Memberikan injeksi ranitidine 30 gr/12 jam, injeksi citicolin 125 mg/12 jam, injeksi ceftriaxone 1gr/12 jam Monitor status neurologis Memeriksa lapang pandang, pandangan kabur Mempertahankan posisi head up atau posisi kepala tempat tidur 30o Menilai reaksi pupil terhadap cahaya Mengukur tanda-tanda vital	S: pasien mengatakan terasa “kemeng” ketika obat dimasukan O: obat sudah masuk, klien tampak mengelus-elus tangan S:- O: kesadaran composmentis, GCS 15, orientasi terhadap tempat, waktu dan orang baik S: klien mengatakan pandangan tidak kabur, masih mampu melihat pada kedua mata. O: lapang pandang klien masih bagus. S: klien mengatakan iya bersedia untuk peninggian posisi karena merasa tidak nyaman dengan posisi sebelumnya O: klien tampak kooperatif S:- O: klien kooperatif Pupil bulat, isokor,  besar 3mm S: - O: TD: 150/90 mmHg, nadi: 80 x/menit, RR: 18 x/menit, suhu: 36,3oC	Belinda
2		Menganjurkan alih baring setiap 2 jam sekali (terlentang, miring kanan, miring kiri) Memantau tingkat kemampuan mobilisasi klien Mengajarkan ROM pada pasien dan keluarga Mengobservasi kulit pada tonjolan tulang	S: Istri klien mengatakan bersedia membantu suaminya untuk miring ke kanan maupun ke kiri O: keluarga kooperatif S: klien mengatakan kaki yang sebelah kiri masih terasa berat dan kaku O: klien terlihat belum bisa miring kiri maupun miring kenan secara mandiri S: klien mengatakan anggota gerak kiri masih lemah, tapi bisa digerakan ke kiri dn ke kanan namun dengan bantuan O: klien mengikuti gerakan dengan baik. S: klien mengatakan sering miring kanan-miring kiri. O: tidak ada luka atau kulit kemerahan pada tonjolan tulang.	Belinda
3		Memotivasi klien untuk selalu berlatih berbicara, menyebutkan huruf-huruf vokal dan huruf “R” Anjurkan orang terdekat mempertahankan usahanya untuk berkomunikasi	S: klien mengatakan semangat untuk sembuh. Klien mengatakan “uler melingker lingker”, klien menyebutkan huruf A, I, U, E, O O : klien kooperatif, klien tampak mengikuti apa yang diajarkan. S : keluarga klien akan mengajak klien berbicara O : klien kooperatif	Belinda
1	Rabu, 22/5/2013	Memberikan injeksi ranitidine 30 gr/12 jam, injeksi citicolin 125 mg/12 jam, injeksi ceftriaxone 1gr/12 jam Monitor status neurologis Memeriksa lapang pandang, pandangan kabur Mempertahankan posisi head up atau posisi kepala tempat tidur 30o Menilai reaksi pupil terhadap cahaya Mengukur tanda-tanda vital	S: klien mengatakan bersedia disunti, klien mengatakan tidak kesakitan O: obat masuk, klien kooperatif S:- O: kesadaran composmentis, GCS 15, orientasi terhadap tempat, waktu dan orang baik S: klien mengatakan pandangan tidak kabur, masih mampu melihat pada kedua mata. O: lapang pandang klien masih bagus. S: klien mengatakan iya bersedia untuk peninggian posisi karena merasa tidak nyaman dengan posisi sebelumnya O: klien tampak kooperatif S:- O: klien kooperatif Pupil bulat, isokor,  besar 3mm S: - O: TD: 140/90 mmHg, nadi: 79 x/menit, RR: 18 x/menit, suhu: 36oC	Belinda
2		Menganjurkan alih baring setiap 2 jam sekali (terlentang, miring kanan, miring kiri) Memantau tingkat kemampuan mobilisasi klien Mengajarkan ROM pada pasien dan keluarga Mengobservasi kulit pada tonjolan tulang	S: Istri klien mengatakan bersedia membantu suaminya untuk miring ke kanan maupun ke kiri O: keluarga kooperatif S: klien mengatakan kaki yang sebelah kiri masih terasa berat dan kaku O: klien terlihat belum bisa miring kiri maupun miring kenan secara mandiri S: klien mengatakan anggota gerak kiri masih lemah, tapi bisa digerakan ke kiri dn ke kanan namun dengan bantuan O: klien mengikuti gerakan dengan baik. S: klien mengatakan sering miring kanan-miring kiri. O: tidak ada luka atau kulit kemerahan pada tonjolan tulang.	Belinda
3		Memotivasi klien untuk selalu berlatih berbicara, menyebutkan huruf-huruf vokal dan huruf “R” Anjurkan orang terdekat mempertahankan usahanya untuk berkomunikasi Mengevaluasi cara komunikasi efektif sesuai kondisi klien.	S: klien mengatakan semangat untuk sembuh. Klien mengatakan “uler melingker lingker”, klien menyebutkan huruf A, I, U, E, O O : klien kooperatif, klien tampak mengikuti apa yang diajarkan. S : keluarga klien akan mengajak klien berbicara O : klien kooperatif S : istri Tn H mengatakan kadang bicara Tn H susah dipahami, tetapi sudah leBih baik dari pertama masuk O : Tn H tampak pelo ketika berbicara.	Belinda

15.  EVALUASI

TGL/ JAM	KODE DX	EVALUASI SOAP	TTD
22/05/2013 13.30	1	S : Keluarga klien mengatakan masih sulit bicara, bicara pelo. O: Klien mengalami kelemahan tubuh bagian kiri. Parese nervus VII,VIII, IX, X. Kesadaran composmentis, GCS=15 Tanda-tanda vital: TD 140/90 mmHg, nadi: 79 x/menit, RR: 18 x/menit, suhu: 36oC A: Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan b.d suplai darah dan O2 ke otak menurun belum teratasi P : lanjutkan intervensi. Pantau status neurologi. Pantau tanda-tanda vital. Head up 300 Berikan O2 sesuai advis (3 L/menit).(jika perlu) Berikan obat sesuai advice	Belinda
22/05/2013	2	S : klien mengatakan lemah anggota gerak kiri, belum bisa berjalan karena kaki tidak bisa menopang tubuh. klien mengatakan sering alih baring (miring kanan dan miring kiri) Klien mengatakan tidak ada yang lecet ataupaun rasa sakit pada kulit di bagian tulang yang menonjol O: Klien tampak hanya terbaring ditempat tidur. Penurunan tonus otot pada anggota gerak kanan tidak ada luka atau kulit kemerahan pada tonjolan tulang. Klien mengikuti gerakan ROM pasif dengan baik A: Hambatan mobilitas fisik b.d deficit motorik gerakan inkoordinasi karena terdapat gangguan pada cerebellum belum teratasi P : lanjutkan intervensi Ubah posisi klien setiap 2 jam ROM pasif terhdap klien Observasi bagian kulit di atas tulang yang menonjol	Belinda
22/05/2013	3	S: istri klien mengatakan kemarin menggunakan kertas dan bolpoin untuk menulis sehingga lebih cepat faham. Istri klien mengatakan sekarang bicara klien sudah lebih baik dari hari sebelumnya, sudah lebih jelas dari hari sebelumnya O: bicara klien sudah lebih jelas. A: Gangguan komunikasi verbal b.d gangguan pada serebrum teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi Selalu memotivasi klien untuk selalu berlatih berbicara, menyebutkan huruf-huruf vokal dan huruf “R” Mengingatkan kepada keluarga termasuk istri klien untuk mengajak klien untuk sering berkomunikasi.	Belinda