ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny.M (48 TAHUN) DENGAN DIABETES MELITUS
DI PUSKESMAS TELOGOSARI KULON
Disusun untuk Memenuhi Tugas Mata Ajar Praktik Keperawatan Komprehensif
Oleh :
ABI SUFYAN HARITS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS XXIV
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2015
PENGKAJIAN
Tanggal datang di Puskes: 16 Juni 2015
Tanggal pengkajian : 16 Juni 2015
Data demografi
Nama klien : Ny. M
Usia : 48 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Alamat : Jalan gayam sari IV rt 6 rw 12, semarang
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : wiraswasta
Suku/bangsa : Jawa/indonesia
Bahasa : Jawa dan indonesia
No. RM :
Nama penanggung jawab : Tn.S
Alamat : Jalan gayam sari IV rt 6 rw 12, semarang
Hubungan dengan klien : anak
No. Tlp :
Keluhan utama
Klien mengeluh lemas dan terdapat luka
Riwayat kesehatan
Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit diabetes sejak 5 tahun, klien mengalami luka pada kakinya dengan luas 5x1 cm..
Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan dalam anggota keluarganya tidak ada yang pernah mengalami penyakit DM.
Genogram
Ket :
: laki-laki : klien
: laki-laki meninggal : tinggal serumah
: perempuan
Riwayat psikososial
Klien mengatakan kehidupan sehari-harinya merasa tenang karena mempunyai kedua orang anak yang sering membantu klien.
Riwayat spiritual
Klien mengatakan beragama islam, namun ibadah klien tidak dilakukan secara rutin
Pemeriksaan fisik
Tanda-tanda vital
Kesadaran : composmentis
GCS : E4M6V5
TD : 130/80 mmHg
RR : 20 kali/menit
HR :90 kali/menit
Suhu :37,5OC
Kepala dan leher
Bagian Hasil Pemeriksaan
Kepala Rambut bersih dan beruban, bentuk kepala mesochepal, tidak terdapat masa, tidak terdapat nyeri tekan disekitar kepala maupun wajah, tidak ada lesi, penyebaran rambut merata.
Mata Simetris kanan-kiri, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, tidak menggunakan alat bantu penglihatan, klien mengatakan matanya mulai terasa kabur. Mata klien tampak sedikit warna abu-abu disekitar kornea mata kanan, klien mengatakan sudah mulai terasa kabur penglihatannya baru-baru 1 tahun kebelakang ini.
Hidung Lubang hidung kanan-kiri simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pengeluaran sekret, tidak ada pernapasan cuping hidung
Telinga Simetris, bersih, tidak menggunakan alat bantu mendengar.
Mulut Bibir lembab, tidak terdapat sariawan, lidah tidak kotor, tidak ada lesi, gigi berkurang 4 buah.
Leher Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada lesi.
Dada dan paru
Inspeksi : Bentuk dada simetris antara kanan-kiri, tidak tampak
retraksi dindingdada, tidak ada penggunaan otot bantu
pernapasan, tidak ada lesi, pengembangan paru kanan-
kiri sama.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : vesikuler, tidak terdengar suara tambahan wheezing
dan ronkhi
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tampak di SIC V
Perkusi : Pekak
Auskultasi : bunyi jantung I-II murni, tidak ada suara tambahan
Abdomen
Inspeksi : tidak terdapat asites, tidak ada lesi
Auskultasi : bising usus 8 x/menit
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : tympani
Genetalia
Klien tidak mengeluh nyeri atau terdapat masalah pada area genetalia.
Ekstremitas
Ekstremitas atas
Kanan
Kiri
Tidak ada kebas/kesemutan
Tidak ada rasa baal
Akral hangat
Capilari refill<2 detik
Tidak ada edema
Tidak ada atrofi
Tidak ada nyeri
Kekuatan otot= 5 Tidak ada kebas/kesemutan
Tidak ada rasa baal
Akral hangat
Capilari refill<2 detik
Tidak ada edema
Tidak ada atrofi
Tidak ada nyeri
Kekuatan otot= 5
Ekstremitas bawah
Kanan Kiri
Dapat bergerak aktif
Sering kesemutan
Tidak ada rasa baal
Akral hangat
Capilari refill<2 detik
Tidak ada edema
Tidak ada atrofi
Tidak ada nyeri
Kekuatan otot= 5 Dapat bergerak aktif
Sering kesemutan
Tidak ada rasa baal
Akral hangat
Capilari refill<2 detik
Tidak ada edema
Tidak ada atrofi
Tidak ada nyeri
Kekuatan otot= 5
Integumen
Warna kulit Sawo matang
Turgor Baik
Mukosa bibir Lembab
Edema Tidak ada
Kelainan Tidak ada
Pengkajian kebutuhan dasar manusia
Oksigen
Tidak tampak sesak, irama nafas teratur, tidak tampak pernapasan cuping hidung, tidak terdapat sekret, tidak terdengar suara nafas tambahan seperti wheezing dan ronkhi, RR = 20x/menit
Nutrisi dan cairan
Klien tidak meiliki riwayat alergi. Klien mampu menelan dengan baik, klien makan 3 kali dalam sehari, nafsa makan klien baik, jenis makanan yang dikonsumsi klien nasi, syur-mayur, lauk-pauk. Klien banyak minum karena merasa sedikit cepat haus.
Eliminasi
Klien mengatakan BAB 1 kali/hari, tidak ada keluhan saat BAB, Klien mengatakan BAK 6-8 kali sehar tidak ada keluhan saat BAK.
Personal hygiene dan integritas kulit
Klien mengatakan mandi disertai keramas, sikat gigi dilakukan secara mandiri dan dilakukan 2 kali dalam sehari, memotong kuku jika panjang
Aktivitas dan latihan
Klien mengatakan tidak sulit bergerak,klien mengatakan tidak pernah berolah raga.
Istirahat tidur
Klien mengatakan dapat tidur dengan nyenyak, klien tidur klien + 8 jam/hari.
Stress dan koping
Klien mengatakan tidak merasa mempunyai beban pikiran karena kedua anaknya selalu didekatnya.
Keamanan dan kenyamanan
Klien mengatakan nyeri pada area luka.
Konsep diri
Gambaran diri : klien merasa puas menjalani hidupnya
Ideal diri : klien mengatakan biasa mengobati penyakitnya dengan obat obatan herbal.
Peran : klienmengatakan aktivitas sebagai ibu rumah tangga
tidak terganggu,
Harga diri : klien mengatakan tidak merasa malu dengan
keadaannya
Identitas diri : klien mampu menyebutkan nama, umur, alamat
dan identitas lainnya dengan baik dan benar
Rekreasi
Klien mengatakan tidak pernah melakukan rekreasi hanya menonton tv dirumah.
Kebutuhan informasi
Klien mengatakan sejauh ini hanya mengetahui tanaman insulin merupakan obat dm.
Pemeriksaan penunjang
GDS 306 mg/dl
ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama klien : Ny. M
No Data Fokus Masalah Etiologi
1 DS :
Klien menderita DM selama 5 tahun
Klien tidak pernah berolahraga
Terdapat luka diabetes pada kaki
DO:
Terdapat luka pada kaki klien
TD : 120/80 mmHg
RR : 20 kali/menit
HR : 84 kali/menit
Hasil Lab
GDS = 301 mg/dl Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer Proses penyakit (DM)
2 DS :
Klien tidak mengatur pola makan klien untuk menjaga gula darah
yang dideritanya.
DO :
GDS = 306 mg/dL
Resiko ketidakstabilan glukosa darah Kurang pengetahuan tentang manajemen diabetes
RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama klien : Ny. M
No. RM :
Tanggal Diagnosa Kep Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Intervensi
16/06/15 Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan proses penyakit DM Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 30 menit, perfusi jaringan perifer efektif dengan kriteria hasil :
TTV dalam batas normal
TD sistolik 100-130 mmHg,
TDdistolik 70-90 mmHg,
HR 60-80 x/m
RR 16-20 x/m
GDS dalam batas normal (70-115)
Tidak mengeluh kesemutan (parase)
Klien dapat melakukan senam kaki DM Vital signs monitoring:
Monitor TTV
Peripheral sensation management :
Monitor adanya parase
Hyperglikemia management :
Pantau kadar GDS
Pantau tanda-tanda hiperglikemia (piliuria, polidipsi)
Monitor kepatuhan latihan (senam DM)
Kolaborasi pemberian insulin
Exercise promotion:
Ajarkan senam DM pada klien
16/06/15 ketidakstabilan glukosa darah berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang manajemen diabetes Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 30 menit, glukosa darah stabil dengan kriteria hasil :
GDS dalam batas normal (70-115)
Dapat menyebutkan pengertian, 2 penyebab, 2 tanda gejalaDM
Dapat menyebutkan jenis makanan dan minuman untuk penderita DM
Teaching: disease process:
Jelaskan kepada klien dan keluarga tentang proses penyakit (DM)
Identifikasi kemungkinan penyebab penyakit
Jelaskan tanda dan gejala yang biasa muncul
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jenis makanan sesuai dengan jumlah kalori klien
Bersama dengan klien mendiskusikan makanan dan minuman yang tepat
Instruksikan klien mengenai tanda dan gejala untuk segera melaporkan pada perawat/petugas kesehatan
Pantau pelaksanaan diet DM klien
16/06/15 Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan ketidakefektifan perfusi jaringan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 3 minggu diharapkan kerusakan integritas kulit membaik dengan criteria hasil:
Luka bersih
Tidak ada penyebaran luka
Klien dapat melakukan perawatan luka dasar secaramandiri Mengajarkan klien untuk merawat luka dengan menggunakan larutan isotonis dan sabun PH netral
Melakukan perawatan luka selama 1x/minggu
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama klien : Ny. M
Tanggal No. Dx Jam Implementasi Evaluasi formatif Paraf
16 Juni 2015 1 10.00 WIB
10.05 WIB
10.08 WIB
10.12 WIB
10.15 WIB
10.25 WIB
10.30 WIB Memonitor TTV
Memonitor adanya parase
Memantau kadar GDS
Memantau tanda-tanda hiperglikemia (piliuria, polidipsi)
Memonitor kepatuhan latihan (senam kaki DM)
Mengenalkan senam kaki diabetes
Melakukan kontrak waktu untuk pertemuan selanjutnya S : klien mengatakan lemas
O : TD = 130/80 mmHg, HR = 90 x/m
S : klien mengatkan kakinya baik-baik saja
O : kedua ektremitas atas/bawah dapat bergerak aktif, kekuatan otot 5/5/5/5 ekstremitas bawah sering kesemutan, baal tidak, akral hangat, tidak edema
S : klien mengatakan masih lemas
O : GDS = 301 mg/dl
S : klien mengatakan tidak sering haus dan tidak sering BAK
O : klien terlihat tenang
S : klien mengatakan belum pernah belajar senamkaki untuk DM
O :
S : klien mengatakan bersedia diajarkan senam DM
O : klien kooperatif
S : Klien mengatakan bersedia untuk dilakukan kunjungan di rumahnya pada tanggal 20 Juni 2015 Abi
Abi
Abi
Abi
Abi
Abi
Abi
20 Juni 2015
2
2
2
15.30 WIB
15.40 WIB
15.43 WIB
Menjelaskan kepada klien dan keluarga tentang proses penyakit (DM)
Mengidentifikasi kemungkinan penyebab penyakit
Menjelaskan tanda dan gejala yang biasa muncul
S : klien mengatakan membutuhkan informasi tentang diabetes
O : klien kooperatif
S : klien mengatakan bahwa sakit diabetes ini karena kebiasaan makan/minum manis, klien tidak tahu keluarga nya yang diabetes
S : klien dan keluarga mengatakan senang diberitahu tentang gejala DM seperti lemas dan sering haus juga BAK
O : klien kooperatif Abi
Abi
Abi
15.50 WIB
16..00 WIB
16.05 WIB
Memonitor TTV
Memantau tanda-tanda hiperglikemia (piliuria, polidipsi)
Mengajarkan pada klien senam kaki diabetes
S : klien mengatakan lemas
O : TD = 130/80 mmHg, HR = 94 x/m
S : klien mengatakan tidak sering BAK dan tidak merasa lebih mudah haus
O : klien kooperatif
S : -
O : klien kooperatif
Abi
Abi
Abi
24 Juni 2015 1 14.50 WIB
14.55 WIB
05.00 WIB
15.05 WIB
Memonitor TTV
Memonitor adanya parase
Memantau kadar GDS
Memantau tanda-tanda hiperglikemia (piliuria, polidipsi)
S : klien mengatakan masih terasa pusing jika duduk lama
O : TD = 130/80 mmHg, HR = 78 x/m
S : klien tidak kesemutan
O :
S : klien mengatakan sehat
O : 288
S : klien mengatakan minum air seperti bias tidak banyak dan tidak sering BAK malam harinya
O : klien kooperatif
Abi
Abi
Abi
Abi
24 juni 2015 2
2
2
3
3 15.30 WIB
15.41 WIB
15.45 WIB
15.50 WIB
16.00 WIB Memonitor adanya pengeluaran cairan aktif
Menganjurkan untuk makan dengan mengurangi gula
3. Mengajarkan senam kaki
4. melakukan perawatan luka
5.mengajarkan tekhnik perawatan luka yangbaik dan benar S : klien mengatakan bak normal sudah 2 kali hari ini
O : klien kooperatif
S : klien mengatakan amengurangi gula
O : klien kooperatif
S: klien akan melakukan secara rutin\
O: klien kooperatif
S: -
O; luka bersih tidak ada tanda tanda penyebaran disekitar luka
S: klien akan melakukan saran perawat
O; klien kooperatif Abi
Abi
Abi
Abi
Abi
28 Juni 2015 1 14.50 WIB
14.55 WIB
05.00 WIB
15.05 WIB
Memonitor TTV
Memonitor adanya parase
Memantau kadar GDS
Memantau tanda-tanda hiperglikemia (piliuria, polidipsi)
S : klien mengatakan masih terasa pusing jika duduk lama
O : TD = 120/80 mmHg, HR = 88 x/m
S : klien tidak kesemutan
O :
S : klien mengatakan sehat
O : 288
S : klien mengatakan minum air seperti bias tidak banyak dan tidak sering BAK malam harinya
O : klien kooperatif
Abi
Abi
Abi
Abi
28 Juni 2015 2
2
2
3
3 15.30 WIB
15.41 WIB
15.45 WIB
15.50 WIB
16.00 WIB Memonitor adanya pengeluaran cairan aktif
Menganjurkan untuk makan dengan mengurangi gula
3. Mengajarkan senam kaki
4. melakukan perawatan luka
5.mengajarkan tekhnik perawatan luka yangbaik dan benar S : klien mengatakan bak normal sudah 2 kali hari ini
O : klien kooperatif
S : klien mengatakan amengurangi gula
O : klien kooperatif
S: klien akan melakukan secara rutin\
O: klien kooperatif
S: -
O; luka bersih tidak ada tanda tanda penyebaran disekitar luka
S: klien akan melakukan saran perawat
O; klien kooperatif Abi
Abi
Abi
Abi
Abi
1 juli 2015 1 14.50 WIB
14.55 WIB
05.00 WIB
15.05 WIB
Memonitor TTV
Memonitor adanya parase
Memantau kadar GDS
Memantau tanda-tanda hiperglikemia (piliuria, polidipsi)
S : klien mengatakan masih terasa pusing jika duduk lama
O : TD = 130/80 mmHg, HR = 90 x/m
S : klien tidak kesemutan
O :
S : klien mengatakan sehat
O : 290
S : klien mengatakan minum air seperti bias tidak banyak dan tidak sering BAK malam harinya
O : klien kooperatif
Abi
Abi
Abi
Abi
2
2
2
3
3 15.30 WIB
15.41 WIB
15.45 WIB
15.50 WIB
16.00 WIB Memonitor adanya pengeluaran cairan aktif
Menganjurkan untuk makan dengan mengurangi gula
3. Mengajarkan senam kaki
4. melakukan perawatan luka
5.mengajarkan tekhnik perawatan luka yangbaik dan benar S : klien mengatakan bak normal sudah 2 kali hari ini
O : klien kooperatif
S : klien mengatakan amengurangi gula
O : klien kooperatif
S: klien akan melakukan secara rutin\
O: klien kooperatif
S: -
O; luka bersih tidak ada tanda tanda penyebaran disekitar luka
S: klien akan melakukan saran perawat
O; klien kooperatif Abi
Abi
Abi
Abi
Abi
EVALUASI KEPERAWATAN
Nama klien : Ny. M
Tanggal/Jam Diagnosa Kep Evaluasi Sumatif Paraf
02 juli 2015
15.00 Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan proses penyakit DM S :
Klien mengatakan akan melakukan secara rutin senam kaki yang diajarkan
Klien akan mengurangi makan makanan yang manis dan mengandung gula
O :
Tanda-tanda vital
TD = 120/80 mmHg
HR = 90 x/menit
RR = 22 x/menit
GDS = 289
Tidak terdapat parase
Klien kooperatif
A : masalah ketidakefektifan perfus jaringan perifer belum teratasi
P : anjurkan klien untuk rutin berobat ke puskesmas minimal sebulan sekali abi
03juli 2015
15.00 Ketidakstabilan glukosa darah berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang manajemen diabetes S :
Klien mampu menjelaskan sebab diabetes
Klien mampu menjelaskan cara menjaga gula darah
Klien mampu menjelaskan tanda gula sedangtinggi
Klien mampu menjelaskan makanan yang tepat dikonsumsi penderita dm
O :
Klien kooperatif
GDS = 289
A : Masalah
ketidakstabilan glukosa darah belum teratasi
P : anjurkan untuk rutin berobat ke puskesmas minimal satu bulan sekali abi
02 juli
2015
15.00 Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan ketidakefektifan perfusi jaringan S:
klien mampumenjelaskan cara merawat luka dengan baik
klien mampu menjelaskan hal hal yang dapat menimbulkan luka
O:
Luka dm grade II
Tidak adatanda-tanda perluasan
Klien kooperatif
A.
Masalah belum teratasi
P
Anjurkan klien untuk meminta bantuan perawat untuk merawat luka secara tepat Abi
No comments:
Post a Comment