Askep pemfigus Vulgaris

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. S DENGAN PEMFIGUS VULGARIS

DI RUANG ANGGREK 2

RSUD DR. MOEWARDI

Disusun untuk memenuhi tugas praktek Keperawatan Medikal Bedah

Dosen Pembimbing : Ns. Henni Kusuma, M.Kep., Sp.KMB

 

Oleh :

Abi sufyan harits

22020110120063

PRAKTIK KLINIK TAHAP AKADEMIK DALAM KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO

2013

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. S DENGAN PRMFIGUS VULGARIS

Tanggal Pengkajian     : 20-05-2013

Tanggal Masuk            :  05-05- 2013

Ruang                          : Anggrek 2

A.    PENGKAJIAN

1.      Identitas klien

a.       Nama                     : NY. S

b.      No. rekam medis   : 01193860

c.       Umur                     : 21 tahun

d.      Jenis kelamin         : perempuan

e.       Agama                   : Islam

f.       Pendidikan            : SMA

g.      Pekerjaan               : -

h.      Suku                      : Jawa

i.        Bahasa                   : daerah Jawa

j.        Alamat                  : Plumban RT/RW 2/2,Ngeblak, Blora, jawa tengah

k.      Diagnosa Medis    : Pemfigus vulgaris

2.      Penanggung jawab  

a.       Nama                     : Tn. M

b.      Umur                     : 26 tahun

c.       Pendidikan            : SMA

d.      Pekerjaan               : Wiraswasta

e.       Suku                      : Jawa

f.       Bahasa                   : daerah Jawa

g.      Alamat                  : Plumban RT/RW 2/2, Nglebak, Blora, Jawa Tengah

3.      Keluhan Utama

Timbul luka serta bula di sekujur tubuh

4.      Riwayat penyakit sekarang

Suami Klien mengatakan awalnya timbul sariawan pda klien, klien berobat ke dokter namun sariawan justru semakin bertambah sampai tenggorokan, klien mencari dokter lain namun sariawan yang diderita tidak sembuh. Kemudian muncul bula pada tangan selanjutnya menyebar ke seluruh tubuh klien pun di bawa ke RSUD Dr. Moewardi untuk mendapat pengobatan lebih lanjut.

5.      Riwayat penyakit dahulu

Suami klien mengatakan klien tidak memiliki riwayat, DM (-), Hipertensi (-), alergi makanan (-)

6.      Riwayat penyakit keluarga

Ibu klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti klien saat ini. Apabila ada anggota keluarga yang sakit, kebiasaan yang dilakukan adalah membeli obat di warung.

Genogram

 

Keterangan :

                        = laki – laki                                         ------------         = tinggal serumah

                        = perempuan                                                               = klien

                        = laki – laki meninggal

                        = perempuan meninggal

7.      Pemeriksaan fisik

a.      Kepala

1)      Rambut          :  warna hitam, distribusi merata, rambut tampak kotor.

2)      Mata               :  bentuk simetris, sclera ikterik (-), CA (-)

3)      Hidung           : bentuk simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada secret, tidak terdapat polip, pola nafas reguler, frekuensi 24x per menit.

4)      Telinga           :  bentuk simetris, tidak ada purulen, bernanah (-), alat bantu pendengar (-)

5)      Mulut              :  stomatitis (+), mukosa bibir kering, sianosis (+), menelan (+), terdapat bercak putih tipis di sisi lidah.

b.      Leher       

a)      Inspeksi          : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, terdapat lesi bula, krusta

b)     Palpasi            : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, nadi karotis teraba

c.       Kulit                     :

-    Terdapat lesi bula, krusta diseluruh tubuh

d.      Thorak                

1)      Paru-paru

a)      Inspeksi    : pergerakan dada simetris antara paru kanan dan kiri, ekspansi paru kiri dan kanan sama terdapat lesi bula, krusta

b)     Palpasi      : nyeri karena luka

c)      Perkusi     :  tidak dikaji karena klien nyeri

d)     Auskultasi : bunyi nafas vesikuler pada seluruh area paru, tidak ditemukan ronchi dan wheezing.

2)      Jantung

a)      Inspeksi    :  iktus cordis (-)

b)     Palpasi      : aorta, pulmonal, trikuspidal teraba terdapat pembesaran jantung

c)      Perkusi     : bunyi redup pada batas kiri, kanan dan bawah jantung

d)     Auskultasi :

-          bunyi S1 pada daerah katup trikuspidal dan mitral

-          bunyi S2 pada katup aortic dan pulmonal di sela iga II parastrenal kanan dan sela iga II parastrenal kiri.

-          Tidak terdapat suara mur mur

3)      Abdomen

a)      Inspeksi    : bentuk abdomen agak cekung

b)     Auskultasi : bising usus 8x/menit

c)      Palpasi : terdapat nyeri tekan di semua lapang perut karena luka.  

d)     Perkusi     : tidak dikaji karena klien merasakan nyeri

e.       Genetalia

Area genetalia tidak terkaji karena klien merasa malu dan kurang kooperatif.

f.       Ekstremitas

1)      Ektremitas atas

a)      Terdapat lesi bula, krusta

b)      Nadi radialis teraba

c)      Akral hangat

d)     Kekuatan otot lemah

2)      Ekstremitas bawah

a)      Akral hangat

b)      terdapat lesi bula, krusta

c)      Kekuatan otot lemah

8.      Pemeriksaan fungsional

a.      Oksigenasi

Sebelum masuk RS:

Klien mengatakan nafasnya normal, tidak sesak dan tidak menggunakan alat bantu nafas.

Saat pengkajian :

Tanggal pengkajian	25 mei 2013
Pernafasan -          Frekuensi/ RR -          Irama -          Kedalaman -          Sesak nafas -          Cuping hidung -          Batuk -          Sekret	24 x/menit Reguler Dalam Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Pulsasi -          Irama -          Tegangan -          Distensi vena	92 x/menit Kuat Tidak ada
Tekanan darah	110/70 mmHg
Suhu	370C
Ekstremitas -          Akral -          Capillary refill -          Sianosis	Hangat < 2 detik Tidak ada
Gaya hidup	Merokok (-), alkohol (-)
Pemeriksaan dignostik jantung paru	-
Lain – lain	-

 Masalah keperawatan yang muncul : -

b.      Nutrisi dan cairan

Sebelum masuk RS :

Klien mengatakan sebelum sakit frekuensi makan 3 kali sehari. Klien makan dengan masakan yang ada di rumah seperti sayur-sayur dan daging. Klien mengatakan tidak pernah alergi terhadap makanan apapun.

Saat pengkajian :

Tanggal pengkajian

20 mei 2013

-          Antopometri -          Klinis -          Diit -          Frekuensi -          Porsi -          Alergi -          Status cairan

-          Berat badan sebelum sakit : 49 kg -          Berat badan saat pengkajian : 45 kg -          Tinggi badan : 160 cm Perhitungan : BB normal : TB – 110                    : 160 – 110                    :  50 kg BB ideal     : ( TB – 100 ) ± 10 % ( TB – 100 )                     : ( 160– 100 ) ± 10 % ( 160 – 100 )                     : 60                 ±             6 kg                     : 60 – 66 kg Indeks Mass Tubuh ( IMT ) IMT  : BB / TB (m2)          : 40 / ( 1,60) 2          : 17,6 ( kurang ) * Klien terlihat lesu, mukosa bibir kering,. Diit TKTP, lunak 3 kali sehari Makan hanya seperempat porsi Tidak memiliki alergi terhadap makanan Intake :         -          Minum : 800 ml   -          Makan : 250 ml -          Infuse : 1500 ml -          Total intake : 2550 ml Output -          Urin 1200 ml -          IWL 15 x45 = 675 ml/hari         -          Total output : 1875 Balance cairan Intake – output 2550 – 1875 = 675

            *nilai IMT

Nilai	Kategori
< 20 20 - 25 25 – 30 >30	Underweight Normal Overweight Obesitas

Masalah keperawatan yang muncul : gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.

c.       Eliminasi

Sebelum masuk RS :

Klien mengatakan tidak ada gangguan BAK dan BAB. BAK tiap hari lebih dari 5 kali, sedangkan BAB 1x/hari.

Saat pengkajian :

BAK 5x/hari  ± 400 ml, warna kuning jernih dan tidak nyeri saat BAK.

BAB 1x, kuning kecoklatan, diare (-), konstipasi (-), perdarahan (-)

Masalah keperawatan yang muncul = -

d.      Termoregulasi

Sebelum masuk RS :

Sebelum masuk rs klien tidak memiliki gangguan termoregulasi

Saat pengkajian :

Palpasi tubuh klien tidak terasa panas, pengukuran suhu 3,7⁰ C.

Masalah keperawatan yang muncul = -

e.       Aktivitas dan latihan

Sebelum masuk RS :

Klien dapat melakukan semua kegiatan sehari-hari dengan mandiri

Saat pengkajian :

-          Klien terlihat lemah, namun masih dapat melakukan aktivitas dengan mandiri.

-          Status mobilisasi

Tanggal	Duduk	Berdiri	Jalan
25 mei 2013	Tidak mampu	Tidak mampu	Tidak mampu

-          ADL

No.	Jenis aktivitas	Nilai
1.	Feeding 0   =   tidak mampu 5 = dibantu dengan dipotong-potong, dihaluskan atau dimodifikasi 10 =   mandiri	5
2.	Bathing 0 = dibantu 5 = mandiri	0
3.	Grooming 0 = dibantu 5 = mandiri ( mencuci muka, gosok gigi, keramas )	0
4.	Dressing 0 = dibantu 5 = dibantu, tetapi sebagian dapat dilakukan secara mandiri 10 = mandiri	0
5.	Bowels 0 = inkontinensia ( membutuhkan enema ) 5 = tidak mampu mengontrol 10 = mmapu mengontrol	10
6.	Bladder 0 = inkontinensia ( membutuhkan kateterisasi ) 5 = tidak mampu mengontrol 10 = mampu mengontrol	10
7.	Toilet use 0 = dibantu 5 = dibantu, tetapi sebagian dapat dilakukan secara mandiri 10 = mandiri	0
8.	Transfers ( Bed to Chair and Back ) 0 = tidak mampu, tidak memiliki keseimbangan untuk duduk 5 = membutuhkan bantuan 1-2 orang 10 = membutuhkan bantuan berupa instruksi 15 = mandiri	0
9.	Mobility ( on level surfaces ) 0 = tidak mampu mobilisasi atau mobilisasi < 50 yards 5 = menggunakan kursi roda > 50 yards 10 = berjalan dengan bantuan 1 orang atau instruksi > 50 yards 15 = mandiri, tetapi dapat juga menggunakan alat bantu > 50 yards	0
10.	Stairs 0 = tidak mampu 5 = dengan bantuan 10 = mandiri	0
TOTAL		25

Klasifikasi penilaian

-          0 – 20       = dependen total

-          21 – 40     = dependen berat

-          41 – 60     = dependen sedang

-          61 – 90     = dependen ringan

-          91 – 100   = independen / mandiri

f.       Personal hygiene

sebelum masuk RS :

klien mandi 2x sehari, keramas biasanya tiap 2 hari sekali, menggosok gigi 2x sehari dan memotong kuku setiap 2 minggu sekali

saat pengkajian :

-          kebiasaan mandi          : klien hanya di lap dan dikompres menggunakan kapas nacl

-          keramas                       : selama dirawat di RS, klien belum keramas

-          menggosok gigi           : selama di rawat di RS klien belum menggosok gigi

-          memotong kuku          : selama di rawat di RS, klien belum memotong kuku

-          kulit                             :

terdapat lesi bula, krusta

Masalah keperawatan yang muncul         : gangguan integritas kulit

g.      Istirahat tidur

Sebelum masuk RS :

Klien mengatakan tidur teratur 7 jam per hari dan tidak pernah tidur siang.

Saat pengkajian :

-          Intensitas tidur            : klien mengatakan intensitas tidur berkurang karena rasa nyeri

-          Frekuensi tidur            : klien susah tidur di rumah sakit dengan nyenyak

-          Kebiasaan tidur malam: 4 jam

-          Kebiasaan tidur siang : 2 jam

-          Gangguan tidur           :  nyeri

h.      Seksualitas

Klien telah menikah namun belum meiliki anak

i.        Persepsi sensori

Sebelum masuk RS :

Klien mengatakan belum pernah mengalami masalah pada sensori persepsi, khususnya pada penglihatan, penciuman, dan pendengaran

Saat pengkajian :

-          Penciuman       : klien mampu mencium dan membedakan bau benda satu dengan benda lainya dengan benar

-          Penglihatan     : klien mampu melihat tulisan-tulisan kecil dari jarak 5m

-          Pendengaran   : klien mampu merespon setiap pertanyaan dan perintah yang didengarnya. Pendengaran klien baik

-          Nyeri

Pemicu/Provoking       : saat bergerak dan mengubah posisi

Kualitas/Qualitiy         : nyeri seperti di remas-remas

Lokasi/Region             : perut kuadran kiri bawah dan ulu hati

Skala/Severity : 5 dari 10

Intensitas/Time           : nyeri terus menerus, biasanya bertambah ketika merubah posisi tidur atau bergerak

Lain-lain                      : klien terlihat meringis kesakitan menahan sakit saat bergerak atau merubah posisi, klien terlihat fokus pada lokasi nyeri dan wajah klien terlihat tegang.

Masalah keperawatan yang muncul : Nyeri

j.        Fungi neurologis

GCS                      : 15

Keadaan umum     : compos mentis

Tekanan darah       : 110/70

Heart rate              : 92x/menit

RR                         : 24x/menit

Saraf cranial          :

1)      Nervus I ( olfaktorius )

Tanggal	20 mei 2013
Sensasi hidung kanan	Normal
Sensasi hidung kiri	Normal

2)      Nervus II ( optikus )

Tanggal	20 mei 2013
Mata kanan	Ketajaman penglihatan	Dapat melihat jelas
	Lapang pandang	Mampu melihat terbatas
	Melihat warna	Normal
Mata kiri	Ketajaman penglihatan	Dapat melihat jelas
	Lapang pandang	Mampu melihat terbatas
	Melihat warna	Normal

3)      Nervus III ( okulomotorius )

Tanggal	20 mei 2013
Mata kanan	Bentuk	Isokhor
	Besar pupil	3 mm
	Reflek cahaya	Normal
Mata kiri	Bentuk	Isokhor
	Besar pupil	3 mm
	Reflek cahaya	Normal

4)      Nervus IV ( trochlearis )

Tanggal	20 mei 2013
Mata kanan	Pergerakan mata ke bawah dalam	Normal
Mata kiri	Pergerakan mata ke bawah dalam	Normal

5)      Nervus V ( trigeminus )

Tanggal	20 mei 2013
Sensasi pada wajah dengan benda yang kasar, halus, tumpul dan runcing	Dahi	Normal
	Dagu	Normal
	Pipi kanan	Normal
	Pipi kiri	Normal
Membuka mulut	Mampu
Mengunyah	Mampu
Menggigit	Mampu

6)      Nervus VI ( abdusen )

Tanggal	20 mei 2013
Mata kanan	Pergerakan lateral	Normal
	Melihat kembar	Ada
Mata kiri	Pergerakan lateral	Normal
	Melihat kembar	Ada

7)      Nervus VII ( facialis )

Tanggal	20 mei 2013
Mengerut dahi	Mampu
Tersenyum	Mampu
Mengangkat alis	Mampu
Menutup mata	Mampu

8)      Nervus VIII ( vestibulochoclears )

Tanggal	20 mei 2013
Telinga kanan	Suara bisikan	Terdengar
	Detik arloji	Terdengar
Telinga kiri	Suara bisikan	Terdengar
	Detik arloji	Terdengar

9)      Nervus IX ( glossopharingeus )

Tanggal	20 mei 2013
Merasakan asin	mampu
Merasakan asam	mampu

10)  Nervus X ( vagus )

Tanggal	20 mei 2013
Menelan	Mampu
Berbicara	Mampu,

11)  Nervus XI ( accesorius )

Tanggal		20 mei 2013
Mengangkat bahu	Kanan	Mampu
	Kiri	Mampu
Mengangkat kepala		Mampu

12)  Nervus XII ( hypoglossus )

Tanggal		20 mei 2013
Menjulurkan lidah		Mampu
Menggerakan lidah	Ke Kanan	Mampu
	Ke Kiri	Mampu
Tremor		Tidak ada

Pemeriksaan diagnostic neurologis : tidak ada

Masalah keperawatan yang muncul : -

k.      Psikososial ( Stres, Koping dan Konsep diri )

Sebelum masuk RS :

Keluarga Klien mengatakan klien hanya berdiam diri saja.

Klien tidak ada gangguan pada pola konsep dirinya.

Saat pengkajian :

Klien pasrah terhadap masalah kesehatan yang dialaminya sekarang ini.

-          Harga diri        : klien tidak dapat berinteraksi dan pasien yang lain,

-          Ideal diri         : klien ingin segera sembuh dan dapat melakukan aktivitasnya seperti biasa

-          Identitas diri   : klien adalah seorang wanita berusia 21 tahun dan menikah

-          Gambaran diri : klien adalah seorang wiraswata

-          Koping            : klien mengatakan jika sedang strees yang dilakukan adalah tidur

-          Stresor di RS   : tidak ada

-          Dukungan       : suaminya.

Masalah keperawatan yang muncul : -

l.        Spiritual

Sebelum masuk RS :

Klien adalah seorang muslim. Ketika beribadah, masih jarang-jarang dan beribadah hanya di rumah.

Saat pengkajian :

Klien tidak melaksanakan ibada..

Masalah keperawatan yang muncul : -

m.    Rekreasi

Sebelum masuk RS :

Klien tidak pernah berekreasi ke suatu tempat tertentu. Kegiatan rekreasinya adalah ketika ada ia melakukan suatu pekerjaan

Saat pengkajian :

klien memenuhi kebutuhan rekreasinya dengan berinteraksi dengan keluarga

n.      Rasa aman dan nyaman

Sebelum masuk RS :

Kebutuhan rasa aman nyaman klien terpenuhi

Saat pengkajian :

Klien mengalami nyeri diseluruh lapang tubuh.

Pemicu/Provoking       : saat bergerak dan mengubah posisi

Kualitas/Qualitiy         : nyeri seperti di remas-remas

Lokasi/Region             : perut kuadran kiri bawah dan ulu hati

Skala/Severity : 5 dari 10

Intensitas/Time           : nyeri terus menerus, biasanya bertambah ketika merubah posisi tidur atau bergerak

Lain-lain                      : klien terlihat meringis kesakitan menahan sakit saat bergerak atau merubah posisi, klien terlihat fokus pada lokasi nyeri dan wajah klien terlihat tegang.

Masalah keperawatan yang muncul : Nyeri

o.      Aktualisasi diri

Sebelum masuk RS :

Orang terdekat dengan klien adalah ibunya, klien berinteraksi dengan semua tetangga dan teman-temannya di tempat kerja.

Saat pengkajian :

Klien berinteraksi keluarga.

9.      Pemeriksaan Penunjang

Tanggal	Jenis pemeriksaan	Hasil	Nilai normal	Kesan	Rasional
10 mei 2013	Hematologi Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit Index eritrosit MCV MCH MCHC RDW MPV PDW Hitung jenis Eosinofil Basofil Netrofil Limfosit Monosit Kimia klinik Glukosa darah sewaktu SGOT SGPT	10, 5 g/dl 33 % 16,1. 103/ul 412. 103/ul 4,52. 104/ul 73,8 /um 23,2 pg 31,4 g/dl 17,4 % 6,0 fl 52 % 0,40 % 0,40 % 88,60 % 8,40 % 1,10 % 121 mg/dl 79 u/L 231 u/L	13,5 – 17,5 g/dl 35 – 45 % 4,4 – 11,3 /ul 150 – 450 /ul 4,50 – 5,90 /ul 80,0 – 96,0 /um 28,0 – 33,0 pg 33,0 – 36,0 g/dl 11,6 – 14,6 % 7,2 – 11,1 fl 25 – 65 % 0 – 4 % 0 – 1 % 55 – 80 % 22 – 44 % 0 – 7 % 60 – 140 mg/dl 0 – 35 u/L 0 – 45 u/L	normal   normal normal   normal   normal Normal Normal   Normal Normal	-          Hb : biasanya dikaitkan dengan anemia defisiensi besi. Sebab lainnya dari rendahnya Hb antara lain pendarahan berat, hemolisis, leukemia leukemik, lupus eritematosus sistemik, dan diet vegetarian ketat (vegan). Dari obat-obatan: obat antikanker, asam asetilsalisilat, rifampisin, primakuin, dan sulfonamid. Ambang bahaya adalah Hb < 5 gram/dL. -          Leokosit : dapat disebabkan oleh agranulositosis, anemia aplastik, AIDS, infeksi atau sepsis hebat, infeksi virus (misalnya dengue), keracunan kimiawi, dan postkemoterapi. Penyebab dari segi obat antara lain antiepilepsi, sulfonamid, kina, kloramfenikol, diuretik, arsenik (terapi leishmaniasis), dan beberapa antibiotik lainnya. -          MCV -          MCH -          MCHC : terjadi pada defisiensi zat besi -          MPV : -          Netrofil : -          Limfosit : -          SGOT : menunjukkan adanya kerusakan jaringan terutama pada hati dan jantung. -          SGPT : Peningkatan dalam serum mengindikasikan telah terjadi kerusakan pada hati, hal ini di tunjang dengan terasanya hati dengan 3 jari

10.  Terapi

Jenis terapi	Dosis	Rute	Indikasi dan cara kerja	Kontra indikasi	Efek samping	Peran perawat
-Nacl0,9 % - anvinovel -          Ranitidin -          Genta mycine -          methylpredisolon	- 20 tpm - 25 tpm (satu hari sekali) 50mg/12 jam 80mg/ 12 jam 124mg/ 24 jam	Iv Iv Iv iv iv	-          Pengganti cairan plasma isotonic yang hilang dan pengganti cairan pada konsdisi alkalosis hipokloremia -   Nutrisi tambahan pada gangguan saluran GI ·  Penderita GI yang dipuasakan ·   Kebutuhan metabolik yang meningkat (misal luka bakar, trauma dan pasca operasi) ·  Stres metabolik sedang Gentamisin merupakan suatu antibiotika golongan aminoglikosida yang aktif menghambat kuman-kuman gram-positif maupun kuman gram-negatif termasuk kuman-kuman yang resisten terhadap antimikroba lain, seperti Staphylococcus penghasil penisilinase; Pseudomonas aeruginosa; Proteus; Klebsiella; E.coli. Mekanisme kerja berdasarkan penghambatan sintesa protein. Indikasi: Infeksi gram negatif (Pseudomonas, Proteus, Serratia) dan Gram positif  (Staphylococcus),  infeksi tulang, infeksi saluran nafas,  infeksi kulit dan jaringan lunak, infeksi saluran urin, abdomen, endokarditis dan septikemia , penggunaan topical, dan profilaksis untuk bakteri endokarditis dan tindakan bedah.	-          hipertonik uterus, hiponatremia, retensi cairan. Digunakan dengan pengawasan ketat pada CHF, insufisiensi renal, hipertensi, edema perifer dan edema paru. Koma hepatikum, gagal jantung kongestif, asidosis berat, gagal ginjal berat Hipersensitif terhadap Gentamisin dan Aminoglikosida lain	-          Demam, iritasi atau infeksi pada tempat injeksi, thrombosis atau flebitis yang meluas dari tempat injeksi. - -	-          Menginjeksi obat -          Member informasi tentang terapi yang diberikan -          Memotivasi pasien agar menjalankan terapi yang telah diprogramkan.

Methylprednisolone

Indikasi :

-          Kelainan endokrin : insufisiensi adrenokortikal (hydrocortisone atau cortisone merupakan pilihan pertama, kombinasi methylprednilosolone dengan mineralokortikoid dapat digunakan); adrenal hiperplasia kongenital; tiroid non-supuratif; hiperkalemia yang berhubungan dengan penyakit kanker.

-          Penyakit rheumatik : sebagai terapi tambahan dengan pemberian jangka pendek pada arthritis sporiatik, arthritis rheumatoid, ankylosing spondilitis, bursitis akut dan subakut, non spesifik tenosynovitis akut, gouty arthritis akut, osteoarthritis post-trauma, dan epikondilitis.

-          Penyakit kolagen : systemik lupus eritematosus, karditis rheumatik akut, dan sistemik dermatomitosis (polymitosis).

-          Penyakit kulit : pemphigus, bullous dermatitis herpetiformis, eritema multiforme yang berat (Stevens Johnson sindrom), eksfoliatif dermatitis, mikosis fungoides, psoriaris, dan dermatitis seboroik .

-          Alergi : seasonal atau perenial rhinitis alergi, penyakit serum, asma bronkhial, reaksi hipersensitif terhadap obat, dermatitis kontak dan dermatitis atopik.

-          Penyakit mata : corneal marginal alergi, herpes zooster opthalmikus, konjungtivitis alergi, keratitis, chorioretinitis, neuritis optik, iritis, dan iridosiklitis.

-          Penyakit pernafasan : sarkoidosis simptomatik, pulmonary tuberkulosis pulminan atau diseminasi.

-          Kelainan darah : idiopatik purpura trombositopenia, trombositopenia sekunder pada orang dewasa, anemia hemolitik, eritoblastopenia, hipolastik anemia kongenital.

-          Penyakit kanker (Neoplastic disease) : untuk terapi paliatif pada leukemia dan lympoma pada orang dewasa, dan leukemia akut pada anak.

-          Edema : menginduksi diuresis atau remisi proteinuria pada syndrom nefrotik.

-          Gangguan saluran pencernaan : kolitis ulseratif dan regional enteritis.

-          Sistem syaraf : eksaserbasi akut pada mulitipel sklerosis.

-          Lain-lain : meningitis tuberkulosa.

Kontraindikasi :

Methylprednisolone dikontraindikasikan pada infeksi jamur sistemik dan pasien yang hipersentitif terhadap komponen obat.

Dosis :

Dosis awal bervariasi antara 4–48 mg/hari tergantung pada jenis dan beratnya penyakit, serta respon penderita.

Pada penderita usia lanjut : Pengobatan pada penderita usia lanjut, khususnya dengan jangka lama harus direncanakan terlebih dahulu, mengingat resiko yang besar dari efek samping kortikosteroid pada usia lanjut, khususnya osteoporosis, diabetes, hipertensi, rentan terhadap infeksi dan penipisan kulit.

Pada anak-anak : Dosis umum pada anak-anak harus didasarkan pada respon klinis dan kebijaksanaan dari dokter klinis. Pengobatan harus dibatasi pada dosis minimum dengan periode yang pendek, jika memungkinkan, pengobatan harus diberikan dalam dosis tunggal secara ADT.

Efek samping :

Efek samping berikut adalah tipikal untuk semua kortikosteroid sistemik. Hal-hal yang tercantum di bawah ini tidaklah menunjukkan bahwa kejadian yang spesifik telah diteliti dengan menggunakan formula khusus.

-          Gangguan pada cairan dan elektrolit : Retensi sodium, retensi cairan, gagal jantung kongestif, kehilangan kalium pada pasien yang rentan, hipokalemia alkalosis, hipertensi.

-          Jaringan otot : steroid miopati, lemah otot, osteoporosis, nekrosis aseptik, keretakan tulang belakang, keretakan pathologi.

-          Saluran pencernaan : ulserasi peptik dengan kemungkinan perforasi dan perdarahan, pankretitis, ulserasi esofagitis, perforasi pada perut, perdarahan gastrik, kembung perut. Peningkatan Alanin Transaminase (ALT, SGPT), Aspartat Transaminase (AST, SGOT), dan Alkaline Phosphatase telah diteliti pada pengobatan dengan kortikosteroid. Perubahan ini biasanya kecil, tidak berhubungan dengan gejala klinis lain, bersifat reversibel apabila pemberian obat dihentikan.

-          Dermatologi : mengganggu penyembuhan luka, menipiskan kulit yang rentan, petechiae, ecchymosis, eritema pada wajah, banyak keringat.

-          Metabolisme : Keseimbangan nitrogen yang negatif sehubungan dengan katabolisme protein. Urtikaria dan reaksi alergi lainnya, reaksi anafilaktik dan reaksi hipersensitif. dilaporkan pernah terjadi pada pemberian oral maupun parenteral.

-          Neurologi : Peningkatan tekanan intrakranial, perubahan fisik, pseudotumor cerebri, dan epilepsi.

-          Endokrin : Menstruasi yang tidak teratur, terjadinya keadaan „cushingoid“, supresi pada pitutary-adrenal axis, penurunan toleransi karbohidrat, timbulnya gejala diabetes mellitus laten, peningkatan kebutuhan insulin atau hypoglikemia oral, menyebabkan diabetes, menghambat pertumbuhan anak, tidak adanya respon adrenokortikoid sekunder dan pituitary, khususnya pada saat stress atau trauma, dan sakit karena operasi.

-          Mata : Katarak posterior subkapsular, peningkatan tekanan intrakranial, glaukoma dan eksophtalmus.

-          Sistem imun : Penutupan infeksi, infeksi laten menjadi aktif, infeksi oportunistik, reaksi hipersensitif termasuk anafilaksis, dapat menekan reaksi pada test kulit.

Ranitidine

Indikasi :

-          Pengobatan jangka pendek tukak usus 12 jari aktif, tukak lambung aktif, mengurangi gejala refluks esofagitis.

-          Terapi pemeliharaan setelah penyembuhan tukak usus 12 jari, tukak lambung.

-          Pengobatan keadaan hipersekresi patologis (misal : sindroma Zollinger Ellison dan mastositosis sistemik).

-          Ranitidine injeksi diindikasikan untuk pasien rawat inap di rumah sakit dengan keadaan hipersekresi patologis atau ulkus 12 jari yang sulit diatasi atau sebagai pengobatan alternatif jangka pendek pemberian oral pada pasien yang tidak bisa diberi Ranitidine oral.

Kontraindikasi :

Penderita yang hipersensitif terhadap Ranitidine.

Dosis :

Ranitidine injeksi

Injeksi i.m. : 50 mg (tanpa pengenceran) tiap 6 – 8 jam.

Injeksi i.v. : intermittent.

Intermittent bolus : 50 mg (2 mL) tiap 6 – 8 jam. Encerkan injeksi 50 mg dalam larutan NaCl 0,9% atau larutan injeksi i.v. lain yang cocok sampai diperoleh konsentrasi tidak lebih dari 2,5 mg/mL (total volume 20 mL). Kecepatan injeksi tidak lebih dari 4 mL/menit (dengan waktu 5 menit).

Intermittent infusion : 50 mg (2 mL) tiap 6 – 8 jam. Encerkan injeksi 50 mg dalam larutan dekstrosa 5% atau larutan i.v. lain yang cocok sampai didapat konsentrasi tidak lebih besar dari 0,5 mg/mL (total volume 100 mL).

Kecepatan infus tidak lebih dari 5 – 7 mL/menit (dengan waktu 15 – 20 menit).

Infus kontinyu : 150 mg Ranitidine diencerkan dalam 250 mL dekstrosa atau larutan i.v. lain yang cocok dan diinfuskan dengan kecepatan 6,25 mg/jam selama 24 jam. Untuk penderita sindrom Zollinger-Ellison atau hipersekretori lain, Ranitidine injeksi harus diencerkan dengan larutan dekstrosa 5% atau larutan i.v. lain yang cocok sehingga diperoleh konsentrasi tidak lebih dari 2,5 mg/mL. Kecepatan infus dimulai 1 mg/kg BB/jam dan harus disesuaikan dengan keadaan penderita.

Efek samping :

-          Sakit kepala

-          Susunan saraf pusat, jarang terjadi : malaise, pusing, mengantuk, insomnia, vertigo, agitasi, depresi, halusinasi.

-          Kardiovaskular, jarang dilaporkan : aritmia seperti takikardia, bradikardia, atrioventricular block, premature ventricular beats.

-          Gastrointestinal : konstipasi, diare, mual, muntah, nyeri perut. Jarang dilaporkan : pankreatitis.

-          Muskuloskeletal, jarang dilaporkan : artralgia dan mialgia.

-          Hematologik : leukopenia, granulositopenia, pansitopenia, trombositopenia (pada beberapa penderita). Kasus jarang terjadi seperti agranulositopenia, trombositopenia, anemia aplastik pernah dilaporkan.
Lain-lain, kasus hipersensitivitas yang jarang (contoh : bronkospasme, demam, eosinofilia), anafilaksis, edema angioneurotik, sedikit peningkatan kadar dalam kreatinin serum.

B.     ANALISA DATA

Nama        : ny. S                                                 No. RM          : 0182668

Umur        : 21 tahun                                           Diagnosa        : Pemfigus vulgaris

No.	Tanggal/Jam	Data fokus	Etiologi	Masalah
1.	20 mei 2013 09.00	DS : -          klien mengatakan seluruh tubuh nya sakit DO : -         kulit klien terlihat terdapat lesi bula, krusta mukosa bibir kering	Defisit imunologi	Kerusakan intergritas kulit
2.	20 mei 2013 12.30	DS : Klien mengatakan sakit diseluruh tubuh DO : -           Klien terlihat gelisah -           Pemicu/Provoking      : saat bergerak dan mengubah posisi -           Kualitas/Qualitiy   : nyeri seperti di remas-remas -           Lokasi/Region      : seluruh lapag tubuh -           Skala/Severity       : 5 dari 10 -           Intensitas/Time     : nyeri terus menerus, biasanya bertambah ketika merubah posisi tidur atau bergerak	Proses inflamasi	Nyeri akut
3.	20 mei 2013 12.00	DS : Klien mengatakan tidak nafsu makan karena sariawan. DO : -          Berat badan sebelum sakit : 49 kg -          Berat badan saat pengkajian : 45 kg -          Tinggi badan : 160 cm IMT         : 22.64 ( kurang) Kerusakan integritas kulit mempengaruhi kecepatan penguapan Kehilangan cairan aktif saat bula pecah	Intake kurang dari kebutuhan dan kehilangan cairan aktif	Resiko ketidakseimbangan nutrisi cairan kurang dari kebutuhan tubuh

C.    DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      Nyeri akut berhubungan dengan proses inflamasi

2.      Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan proses penyakit

3.      Ketidakseimbangan nutrisi cairan kurang dari pemenuhan kebutuhan tubuh b.d intake kurang dan kehilangan cairan aktif.

D.    INTERVENSI

Tanggal/Jam	Diagnosa keperawatan	Tujuan dan kriteria hasil	Intervensi	Paraf
20 mei 2013	Nyeri akut	Setelah dilakukan tinfakan keperawatan selama 3 x 24 jam Pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil: -          Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) -          Melaporkan bahwa nyeri berkurang -          Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang -          Tanda vital dalam rentang normal	NIC : -          Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi -          Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan -          Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan -          Berikan yang posisi nyaman -          Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dalam, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin -          Anjurkan untuk banyak istirahat -          Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali	Abi
20 mei 2013	Kerusakan integritas kulit	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7 x 24 jam, masalah kerusakan integritas kulit pasien teratasi dengan kriteria hasil: -          Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi) -          Tidak terdapat lesi bula, krusta -          Nyeri berkurang -          Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami	NIC : Pressure Management -          Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar/ tidak memakai pakaian sama sekali. -          Anjurkan pasien untuk menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering -          Anjurkan pasien mobilisasi (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali (jika memungkinkan) -          Monitor kulit akan adanya lesi bula, krusta -          Monitor status nutrisi pasien	Abi
20 mei 2013	ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam tidak terjadi masalah ketidakseimbangan nutrisi dengan indikator: -          Nafsu makan klien meningkat -          Mual (-) -          Mukosa bibir lembab -          Hb meningkat	-          Kaji adanya alergi makanan -          Monitor adanya penurunan BB -          Monitor lingkungan selama makan -          Monitor turgor kulit -          Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht -          Monitor mual dan muntah -          Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva -          Monitor intake nutrisi -          Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi Kolaborasi -          Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian diit -          Kolaborasi pemberian cairan lewat infuse	Abi

E.     IMPLEMENTASI

Tanggal/Jam	No. DX.	Implementasi	Respon	Paraf
20 mei 2013 13.00 13.05 13.10 13.15 13.20 13.30 13.45	I	-          Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi -          Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan -          Mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan -          Memberikan yang posisi nyaman -          Mengajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dalam, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin -          Menganjurkan untuk banyak istirahat -          Memonitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali	0 : S: -          Pemicu/Provoking  : saat bergerak dan mengubah posisi -          Kualitas/Qualitiy    : nyeri seperti di remas-remas -          Lokasi/Region        : perut seluruh lapang tubuh -          Skala/Severity        : 5 dari 10 -          Intensitas/Time      : nyeri terus menerus, biasanya  bertambah saat merubah posisi tidur atau bergerak S : O : klien terlihat gelisah dan kurang kooperatif S : O : lingkungan terlihat tenang S : klien terlihat lebih rileks O : memberikan posisi miring S : klien bersedia menggunakan teknik relaksasi O : Klien melakukan teknik relaksasi S : klien bersedia untuk istirahat lebih banyak O : klien bersiap untuk istirahat S : O : TD : 110/70 mmHg, HR : 96x/menit, RR : 24x/menit, S : 370C.	Abi
20 mei 2013 09.45 09.48 09.50 09.55 12.00	II	-          Menganjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar -          Menganjurkan pasien untuk menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering -          Menganjurkan pasien mobilisasi (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali -            -          Memonitor kulit terdapat lesi bula, krusta -          Memonitor status nutrisi pasien	S : klien bersedia tidak memakai pakaiaan O : keluarga mendukung klien klien S : keluarga klien bersedia menjaga kebersihan kulit O : - S : klien tidak bersedia mobilisasi tiap 2 jam sekali O : banyaknya luka menyebabkan pemindahan posisi tidak memungkinkan. S : O terdapat lesi bula, krusta S : O : diit lunak TKTP	Abi
20 mei 2013 12.00 12.05 12.08 12.10 12.12 12.20 12.22 12.25 12.30	III	-          Kaji adanya alergi makanan -          Monitor adanya penurunan BB -          Monitor lingkungan selama makan -          Monitor turgor kulit -          Monitor kekeringan, rambut kusam, total -          Monitor mual dan muntah -          Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva -          Monitor intake nutrisi -          Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi	S : klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi terhadap makanan O : tidak ada tanda-tanda alergi sesudah makan S : O : BB sebelum : 59 kg, BB sekarang : 54 kg S : O : lingkungan terlihat tenang dan nyaman S : O : turgor kulit < 2 detik S: O : rambut terlihat kusam S : O : klien tidak mual muntah S : O : Conjunctiva anemis, mukosa bibir kering S : O : porsi makan klien tidak habis S : klien mengerti dan berusaha untuk makan O : terlihat klien ingin istirahat	Abi
21 mei 2013 09.00 09.08 09.10 09.15 09.18	I	-          Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi -          Mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan -          Memberikan posisi nyaman -          Menganjurkan untuk banyak istirahat -          Memonitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali	-          S : Pemicu/Provoking        : saat bergerak dan mengubah posisi -          Kualitas/Qualitiy    : nyeri seperti di remas-remas -          Lokasi/Region        : seluruh lapang tubuh -          Skala/Severity        : 5 dari 10 Intensitas/Time           : nyeri terus menerus, biasanya  bertambah saat merubah posisi tidur atau bergerak O: S : O : lingkungan terlihat tenang S : klien terlihat lebih rileks O : memberikan posisi miring S : klien bersedia untuk istirahat lebih banyak O : klien bersiap untuk istirahat S : O : TD : 100/60 mmHg, HR : 88x/menit, RR : 20x/menit, S : 360C.	Abi
21 mei 2013 09.30 09.35 09.40 09.45	II	-          Menganjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar -          Menganjurkan pasien untuk menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering -          Menganjurkan pasien mobilisasi (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali -          Memonitor kulit aka nada nya lesi bula dan krusta	S : klien bersedia tidak memakai pakaian O : keluarga mendukung  klien S : keluarga klien bersedia membantu menjaga kebersihan kulit O : klien kurang kooperatif S : klien tidak bersedia mobilisasi tiap 2 jam sekali O : keadaan klien belum memungkinkan S : O : terdapat lesi krusta dan bula	Abi
21 mei 2013 12.00 12.05 12.08 12.10 12.14 12.30 08.00	III	-          Kaji adanya alergi makanan -          Monitor lingkungan selama makan -          Monitor turgor kulit -          Monitor mual dan muntah -          Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva -          Monitor intake nutrisi -           Kolaborasi dengan ahli gizi	S : klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi terhadap makanan O : tidak ada tanda-tanda alergi sesudah makan S : O : lingkungan terlihat tenang dan nyaman S : O : turgor kulit < 2 detik S : O : perut klien sudah tidak kembung S : O : Conjunctiva anemis, mukosa bibir kering S : O : porsi makan klien sudah habis ¼ porsi S : O : diit lunak TKTP	Abi
22 mei 2013 09.00 09.08 09.10 09.15 09.18	I	-          Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi -          Mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan -          Memberikan posisi nyaman -          Menganjurkan untuk banyak istirahat -          Memonitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali	-          S : Pemicu/Provoking        : saat bergerak dan mengubah posisi -          Kualitas/Qualitiy    : nyeri seperti di remas-remas -          Lokasi/Region        : seluruh lapang tubuh -          Skala/Severity        : 5 dari 10 Intensitas/Time           : nyeri terus menerus, biasanya  bertambah saat merubah posisi tidur atau bergerak O: S : O : lingkungan terlihat tenang S : klien terlihat lebih rileks O : memberikan posisi miring S : klien bersedia untuk istirahat lebih banyak O : klien bersiap untuk istirahat S : O : TD : 100/60 mmHg, HR : 88x/menit, RR : 20x/menit, S : 360C.	Abi
21 mei 2013 12.00 12.05 12.08 12.10 12.14 12.30 08.00	III	-          Kaji adanya alergi makanan -          Monitor lingkungan selama makan -          Monitor turgor kulit -          Monitor mual dan muntah -          Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva -          Monitor intake nutrisi -           Kolaborasi dengan ahli gizi	S : klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi terhadap makanan O : tidak ada tanda-tanda alergi sesudah makan S : O : lingkungan terlihat tenang dan nyaman S : O : turgor kulit < 2 detik S : O : perut klien sudah tidak kembung S : O : Conjunctiva anemis, mukosa bibir kering S : O : porsi makan klien sudah habis ¼ porsi S : O : diit lunak TKTP	Abi

F.     EVALUASI

Tanggal/Jam	No. Dx.	Evaluasi	Paraf
20 mei 2013	I	S : klien mengatakan nyeri perut sudah mulai berkurang O : -          Pemicu/Provoking : - -          Kualitas/Qualitiy    : - -          Lokasi/Region        : - -          Skala/Severity        : 5 dari 10 -          Intensitas/Time      : - A : masalah nyeri teratasi belum teratasi P : lanjutkan intervensi -          Memberikan posisi nyaman -          Menganjurkan teknik relaksasi	Abi
20 mei 2013	II	S : klien mengatakan tubuh klien masih nyeri O : lesi krusta dan bula  masih terlihat, mukosa bibir kering A : masalah kerusakan integritas kulit belum teratasi P : lanjutkan intervensi -          Menganjurkan menjaga kebersihan kulit -          Mengajurkan mobilisasi tiap 2 jam -          Menganjurkan memakai pakaian longgar	Abi
26 april 2013	III	S : klien mengatakan nafsu makan mulai ada O : porsi makan klien habis ¼ porsi, mukosa bibir kering. Conjunctiva anemis A : masalah resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi P : lanjutkan intervensi -          Kolaborasi diit lunak TKTP -          Kaji adanya alergi, mual muntah	Abi
21 mei 2013	I	-          S : Pemicu/Provoking : - -          Kualitas/Qualitiy    : seperti diremas-remas, perih -          Lokasi/Region        :  seluruh lapang tubuh -          Skala/Severity        : 5 dari 10 -          Intensitas/Time      :  terus menerus O : klien terlihat gelisah A : masalah nyeri belum teratasi P : lanjutkan intervensi intervensi	Abi
21 mei 2013 15.30	II	S : - O : bula krusta dan lesimasih terlihat di seluruh tubuh klien A : masalah kerusakan integritas kulit belum teratasi P : Lanjutkan intervensi -          Monitor adanya bula krusta dan lesi -          Anjurkan mobilisasi tiap 2 jam -          Anjurkan untuk selalu menjaga kebersihan kulit	Abi
21 mei 2013	III	S : klien mengatakan nafsu makannya sudah kembali O : klien dapat mengahabiskan makanan 1/3 porsi, mukosa bibir lembab A : resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari tubuh belum teratasi P : lanjutkan intervensi -          Kolaborasi diit lunak TKTP	Abi
22 mei 2013	I	-          S : Pemicu/Provoking : - -          Kualitas/Qualitiy    : seperti diremas-remas, perih -          Lokasi/Region        :  seluruh lapang tubuh -          Skala/Severity        : 5 dari 10 -          Intensitas/Time      :  terus menerus O : klien terlihat gelisah A : masalah nyeri belum teratasi P : lanjutkan intervensi intervensi	Abi
22 mei 2013	II	S : klien mengatakan masih nyeri O : masih terdapat lesi krusta dan bula A : masalah kerusakan integritas kulit belum teratasi P : lanjutkan intervensi	Abi
22 mei 2013	III	S : keluarga klien mengatakan klien habis setengah porsi O : A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi       Diet TKTP	Abi