LAPORAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. W
DI RUANG ISOLASI
PANTI WREDA HARAPAN IBU
NGALIYAN SEMARANG
Disusun
oleh :
Abi Sufyan Harits
220201141210120
PROGRAM PENDIDIKAN
PROFESI NERS
ANGKATAN XXIV
PROGRAM
STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS
KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG, 2014
BAB
I
PENDAHULUAN
A.
LATAR BELAKANG
Usia lanjut atau Lansia adalah periode terakhir dalam masa kehidupan seseorang. Masa Lansia dimulai dari umur 60 tahun sampai meninggal, yang ditandai dengan adanya
perubahan yang bersifat fisik dan psikologis yang semakin menurun. Proses
penuaan merupakan proses alami yang
akan dialami seseorang, berjalan secara terus menerus. Hal ini akan menyebabkan
perubahan anatomis, fisiologis dan biokimia pada tubuh yang akan mempengaruhi
fungsi dan kemampuan tubuh lansia secara keseluruhan (Maryam, R. Siti
dkk,2008).
Terdapat bermacam-macam masalah kesehatan yang
berkaitan dengan meningkatnya umur, semakin tua umur seseorang maka akan
semakin banyak masalah kesehatan terutama yang berkaitan dengan proses
degeneratif. Keadaan ini akan mempengaruhi pemenuhan kebutuhan sehari-hari. Peran
perawat dalam mengurangi dan menangani masalah kesehatan pada lansia adalah
dengan memberikan asuhan keperawatan pada lansia pada tingkat individu dan
kelompok. Fokus asuhan keperawatan lansia adalah peningkatan kesehatan,
peningkatan status mental dan mengoptimalkan fungsi fisik.
Menurut Boedhi Darmojo (2004), menjadi tua bukanlah
suatu penyakit, namun merupakan proses perubahann dimana kepekaan bertambah
atau batas kemampuan beradaptasi menjadi berkurang yang sering dikenal dengan geriatric giant, dimana lansia akan
mengalami 13i yaitu imobilisasi, instabilitas (mudah jatuh), intelektualitas
terganggu (demensia), isolasi (depresi), inkontinensia, imunodefisiensi,
infeksi mudah terjadi, impaksi (konstipasi), iatrogenesis (kesalahan
diagnosis), insomnia, impairment of (gangguan pada), penglihatan, pendengaran, pengecapan,
penciuman, komunikasi dan integritas kulit, inaniation
(malnutrisi), impotensi.
Salah satu penghuni Panti Harapan Ibu mengalami kondisi
imobilisasi dan gangguan integritas kulit . Berdasarkan latar belakang tersebut
penulis tertarik untuk mengelola kasus yang dialami oleh Ny.W dengan judul “Asuhan Keperawatan Gerontik Pada Ny.W di Ruang Isolasi Panti Wreda
Harapan Ibu Ngaliyan,Semarang”
B.
Tujuan
1.
Tujuan Umum
Memberikan
asuhan keperawatan secara holistik dengan memperhatikan aspek biologis, psikologis,
sosial dan spiritual pada lansia.
2.
Tujuan Khusus
a.
Membuat asuhan
keperawatan gerontik pada Ny.W di Panti Wreda Harapan Ibu Ngaliyan
b.
Merumuskan
diagnosa keperawatan gerontik pada Ny.W di Panti Wreda Harapan Ibu Ngaliyan
c.
Menentukan
prioritas masalah keperawatan gerontik pada Ny.W di Panti Wreda Harapan Ibu
Ngaliyan
d.
Membuat
intervensi keperawatan gerontik pada Ny.w di Panti Wreda Harapan Ibu Ngaliyan
e.
Mahasiswa dapat
merumuskan rencana tindak lanjut (RTL) pada Ny.w di Panti Wreda Harapan Ibu
Ngaliyan
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Tinjauan
Teori
1. Hambatan mobilitas fisik
a.
Definisi
Gangguan mobilitas fisik (immobilisasi) didefinisikan
oleh North American Nursing Diagnosis
Association (NANDA) sebagai suatu kedaaan dimana individu yang mengalami atau
beresiko mengalami keterbatsan gerakan fisik. Individu yang mengalami atau
beresiko mengalami keterbatasan gerakan fisik antara lain : lansia, individu
dengan penyakit yang mengalami penurunan kesadaran lebih dari 3 hari atau
lebih, individu yang kehilangan fungsi anatomis akibat perubahan fisiologis
(kehilangan fungsi motorik,klien dengan stroke, klien pengguna kursi roda),
penggunaan alat eksternal (seperti gips atau traksi), dan pembatasan gerakan
volunteer (Potter, 2005).
b.
Jenis jenis
mobilisasi dan rentangnya
1) Mobilitas penuh, merupakan kemampuan seseorang
untuk bergerak secara penuh dan bebas sehingga dapat melakukan interaksi sosial
dan menjalankan peran sehari-hari. Mobilitas penuh ini merupakan fungsi saraf
motorik volunteer dan sensorik untuk dapat mengontrol seluruh area tubuh
seseorang.
2) Mobilitas
sebagian, merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak dengan batasan jelas dan
tidak mampu bergerak secara bebas karena dipengaruhi oleh gangguan saraf
motorik dan sesnsorik pada area tubuhnya. Hal ini dapat dijumpai pada kasus
cedera atau patah tulang dengan pemasangan traksi. Pada pasien paraplegi dapat
mengalami mobilitas sebagian pada ekstremitas bawah karena kehilangan kontrol
motorik dan sensorik.
Rentang Gerak dalam mobilisasi
Dalam mobilisasi terdapat tiga rentang gerak yaitu :
1) Rentang
gerak pasif
Rentang gerak pasif ini berguna untuk menjaga
kelenturan otot-otot dan persendian dengan menggerakkan otot orang lain secara
pasif misalnya perawat mengangkat dan menggerakkan kaki pasien.
2) Rentang
gerak aktif
Hal ini untuk melatih kelenturan dan kekuatan otot
serta sendi dengan cara menggunakan otot-ototnya secara aktif misalnya
berbaring pasien menggerakkan kakinya.
c.
Etiologi
Penyebab utama imobilisasi adalah adanya rasa nyeri,
lemah, kekakuan otot, ketidakseimbangan,dan masalah psikologis. Osteoartritis
merupakan penyebab utama kekakuan pada usia lanjut. Gangguan fungsi kognitif
berat seperti pada demensia dan gangguan fungsi mental seperti pada depresi
juga menyebabkan imobilisasi. Kekhawatiran keluarga yang berlebihan dapat
menyebabkan orang usia lanjut terus menerus berbaring di tempat tidur baik di
rumah maupun dirumah sakit (Setiati dan Roosheroe, 2007).
Penyebab secara umum:
1)
Kelainan postur
2)
Gangguan
perkembangan otot
3)
Kerusakan system
saraf pusat
4)
Trauma lanngsung
pada system mukuloskeletal dan neuromuscular
5)
Kekakuan otot
d.
Pencegahan
Pencegahan primer
Pencegahan primer merupakan proses yang berlangsug sepanjang
kehidupan dan episodik. Sebagai suatu proses yang berlangsung sepanjang
kehidupan, moblilitas dan aktivitas tergantung pada fungsi sistem
musculoskeletal, kardiovaskuler, pulmonal. Sebagai suatu proses episodik
pencegahan primer diarahkan pada pencegahan masalah-masalah yang dapat timbul
akibat imoblitas atau ketidakaktifan.
1)
Hambatan
terhadap latihan
Berbagai hambatan mempengaruhi partisipasi lansia
dalam latihan secara teratur. Bahaya-bahaya interpersonal termasuk isolasi sosial
yang terjadi ketika teman-teman dan keluarga telah meninggal, perilaku gaya
hidup tertentu (misalnya merokok dan kebiasaan diet yang buruk) depresi
gangguan tidur, kurangnya transportasi dan kurangnya dukungan. Hambatan
lingkungan termasuk kurangnya tempat yang aman untuk latihan dan kondisi iklim
yang tidak mendukung.
2)
Pengembangan
program latihan
Program latihan yang sukses sangat individual,
diseimbangkan, dan mengalami peningkatan. Program tersebut disusun untuk
memberikn kesempatan pada klien untuk mengembangkan suatu kebiasaan yang
teratur dalam melakukan bentuk aktif dari rekreasi santai yang dapat memberikan
efek latihan.
Ketika klien telah memiliki evaluasi fisik secara
seksama, pengkajian tentang faktor-faktor pengganggu berikut ini akan membantu
untuk memastikan keterikatan dan meningkatkan pengalaman;
a)Aktivitas
saat ini dan respon fisiologis denyut nadi sebelum, selama dan setelah
aktivitas diberikan)
b)
Kecenderungan
alami (predisposisi atau peningkatan kearah latihan khusus)
c)Kesulitan
yang dirasakan
d)
Tujuan dan
pentingnya latihan yang dirasakan
e)Efisiensi
latihan untuk diri sendiri (derajat keyakinan bahwa seseorang akan berhasil)
Keamanan
Ketika program latihan spesifik telah diformulasikan dan diterima oleh
klien, instruksi tentang latihan yang aman harus dilakukan. Mengajarkan klien
untuk mengenali tanda-tanda intoleransi atau latihan yang terlalu keras sama
pentingnya dengan memilih aktivitas yang tepat.
3) Pencegahan Sekunder
Spiral menurun yang terjadi akibat aksaserbasi akut dari imobilitas
dapat dikurangi atau dicegah dengan intervensi keperawatan. Keberhasilan
intervensi berasal dri suatu pengertian tentang berbagai faktor yang
menyebabkan atau turut berperan terhadap imobilitas dan penuaan. Pencegahan
sekunder memfokuskan pada pemeliharaan fungsi dan pencegahan komplikasi.
Diagnosis keperawatan dihubungkan dengan pencegahan sekunder adalah gangguan
mobilitas fisik.
2. Kerusakan integritas kulit
a.
Definisi
Kulit merupakan organ tubuh yang paling luas yang
berkontribusi terhadap total berat tubuh sebanyak 7 %. Keberadaan kulit
memegang peranan penting dalam mencegah terjadinya kehilangan cairan yang
berlebihan, dan mencegah masuknya agen-agen yang ada di lingkungan seperti
bakteri, kimia dan radiasi ultraviolet. Kulit juga akan menahan bila terjadi
kekuatan-kekuatan mekanik seperti gesekan (friction), getaran (vibration) dan
mendeteksi perubahan-perubahan fisik di lingkungan luar, sehingga memungkinkan
seseorang untuk menghindari stimulus-stimulus yang tidak nyaman. Kulit
membangun sebuah pelindung yang memisahkan organ-organ internal dengan
lingkungan luar, dan turut berpartisipasi dalam berbagai fungsi tubuh vital.
b.
Lapisan kulit
1.
EPIDERMIS
Epidermis mengalami perubahan ketebalan sangat sedikit
seiring penuaan sesorang. Namun terdapat perlambatan dalam proses perbaikan
sel, jumlah sel basal yang lebih sedikit, dan penurunan jumlah dan kedalaman
rete ridge. Rete ritge dibentuk oleh penonjolan epidermal dari lapisan basal
yang mengarah kebawah kedalam dermis. Pendataran dari rete ridge tersebut
mengurangi area kontak antara epidermis dan dermis, menyebabkan mudah terjadi
pemisahan antara lapisan-lapisan kulit ini. Akibatnya adalah proses penyembuhan
kulit yang rusak ini lambat dan merupakan predisposisi infeksi bagi individu tersebut.
Kulit dapat mengelupas akibat penggunaan plester atau zat lain yang dapat
menimbulkan gesekan. Oleh karena itu, penting untuk menggunakan suatu perekat
yang tidak lebih kuat dari taut epidermal-dermal itu sendiri untuk mencegah
atau meminimalkan cedera akibat penggunaan plester.
Terjadi penurunan jumlah melanosit seiring penuaan,
dan sel yang tersisa mungkin tidak dapat derfungsi secara normal. Rambut
mungkin menjadi beruban, kulit mungkin mengalami pigmentasi yang tidak merata,
dan perlindungan pigmen dari sinar ultraviolet (UV) mungkin menurun.
2.
DERMIS
Pada saat individu mengalami penuaan, volume dermal
mengalami penurunan, dermis menjadi tipis, dan jumlah sel biasanya menurun.
Konsekuensi fisiologis dari perubahan ini termasuk penundaan atau penekanan
timbulnya penyakit pada kulit, penutupan dan penyembuhan luka lambat, penurunan
termoregulasi, penurunan respon inflamasi, dan penurunan absorbsi kulit
terhadap zat-zat topical.
Perubahan degeneratif dalam jaringan elastis dimulai
sekitar usia 30 tahun. Serabut elastis dan jaringan kolagen secara bertahap
dihancurkan oleh enzim-enzim, menghasilkan perubahan dalam penglihatan karena
adanya kantung dan pengeriputan pada daerah sekitar mata. Pada saat elastisitas
menurun, dermis meningkatkan kekuatan peregangannya; hasilnya adalah lebih
sedikit ‘’melentur’’ ketika kulit mengalami tekanan. Organisasi kolagen menjadi
tidak teratur, dan turgor kulit hilang.
Vaskularitas juga menurun, dengan lebih sedikit
pembuluh darah kecil yang umumnya terdapat pada dermis yang memiliki vaskuler
sangat tinggi. Dermis berisi lebih sedikit fibroblast, makrofag, dan sel
batang. Secara visual kulit tampak pucat dan kurang mampu untuk melakukan
termoregulasi. Lansia oleh karena hal tersebut beresiko tinggi untuk mengalami
hipertermia atau hipotermia.
3.
SUBKUTAN
Secara umum, lapisan jaringan subkutan mengalami
penipisan seiring dengan peningkatan usia. Hal ini turut berperan lebih lanjut
terhadap kelemahan kulit dan penampilan kulit yang kendur / menggantung diatas
tulang rangka. Penurunan lapisan lemak terutama dapat dilihat secara jelas pada
wajah,tangan, kaki, dan betis, pembuluh darah menjadi lebih cenderung untuk
mengalami trauma. Deposit lemak cenderung untuk meningkat pada abdomen baik
pada wanita dan pria, seperti halnya bagian paha pada wanita. Distribusi
kembali dan penurunan lemak tubuh lebih lanjut menimbulkan gangguan fungsi
perlindungan dari kulit tersebut.
c.
Fungsi kulit
1.
Perlindungan
terhadap dehidrasi
1)
Keratin yang ada
pada epidermis & sebum merupakan jaringan hidariopobik yang dapat mencegah
keluarnya cairan & elektrolit.
2)
Trauma pada
epidermis yang luas akibat luka bakar/injuri/temperatur ruangan terlalu tinggi
dapat menyebabkan dehidariasi.
2.
Perlindungan
terhadap gangguan fisik & mekanik
Bagianian stratum korneum epidermis merupakan
pelindung yang paling efektif terhadap berbagai faktor lingungan seperti
bahan-bahan kimia, sinar matahari (UV), virus, bakteri, fungus, gigitan
serangga, & gangguan fisik/mekanik baik tekanan, gesekan, tarikan &
infeksi luar.
3.
Persepsi
(penerima rangsang)
1)
Kulit
bertanggung jawab sebagai indaria terhadap rangsangan dari luar (tekanan, raba,
suhu & nyeri)
2)
Reseptor
rangsangan pada kulit :
a)
Raba : Benda
Meissner, Diskus Merkelenjaringanl & korpuskulum Golgi
b)
Tekanan :
Korpuskulum Pacini
c)
Suhu panas : Korpuskulum
Ruffini
d)
Suhu dingin :
Benda Krauss
e)
Nyeri : Nervous
End Plate.
4.
Pengatur Suhu
Tubuh
1)
Dua reflek pusat
yang ada di Hypothalamus bertanggung jawab terhadap kontrol temperatur. Satu
indra peningkatan Core Temperatur & satu indra penurunan.
2)
Core temperature
adalah temperatur yang ada pada darah, dalam dada, abdomen & kepala.
3)
Produksi panas
> kehilangan panas = Core temperatur naik.
4)
Produksi panas
< kehilangan panas = Core temperatur turun.
5)
Idealnya :
produksi panas = kehilangan panas.
6)
Ketika core
temperatur turun, tubuh akan menggigil & vasokonstriksi pembuluh darah.
7)
Ketika core
temperatur naik maka terjadi vasodilatasi pembuluh darah.
5.
Pengeluaran
(Eksresi)
1)
Kulit membantu
organ-organ utama sistem eksresi seperti hati, ginjal & usus untuk
menyingkirkan sisa-sisa metabolisme yang tidak diperlukan oleh tubuh.
2)
Keringat
mengandung urea dengan konsentrasi 1/130 dari urea urin.
3)
Suhu tubuh /
lingkungan meningkat menyebabkan pembuluh darah di kulit akan melebar, maka
semakin banyak darah mengalir kedaerah tersebut. Karena pangkal kelenjar
keringat berhubungan dengan pembuluh darah maka terjadilah penyerapan air,
garam & sedikit urea oleh kelenjar keringat kemudian keringat keluar melalui pori-pori kulit.
6.
Sintesis Vitamin
D
1)
Kulit dapat
merbuat vit D dari bahan baku 7-dihidarioksi kolesterol dengan bantuan sinar
matahari (UV).
2)
Vit D merupakan
unsur esensial untuk mercegah penyakitriketsia(suatu keadaan yang terjadi
akibat defisiensi vitamin D, kalium serta fosfor yang menyebabkan deformitas
tulang)
BAB
III
ASUHAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN
A.
DATA
UMUM
1. Nama
lansia : Ny.W
2. Usia
: Ny.W tidak dapat mengingat usianya
3. Agama : Islam
4. Suku : Jawa
5. Jenis
kelamin : Wanita
6. Nama
wisma : Isolasi
7. Pendidikan : tidak ada
8. Riwayat
pekerjaan : Pernah menjadi penjaga di universitas diponegoro
9. Status
perkawinan : Janda
10. Pengasuh
wisma : Bu Kani
B.
ALASAN
BERADA DI PANTI
Ny. W mengatakan bahwa “kulo teng mriki di bekto kaliyan dosen undip
niku ingkang mbekto kulo teng mriki”.
C.
DIMENSI
BIOFISIK
1.
RIWAYAT PENYAKIT (6
bulan terakhir)
Ny W mengalami masalah imobilitas
fisik, daerah kakinya juga sering lecet.
Ny W mengatakan “ kulo mpun
mboten saget melampah mas, mpun mboten saget”.
2.
RIWAYAT PENYAKIT
KELUARGA
Ny. W mengatakan “ keluarga
kulo mboten gadah penyakit napa-napa”
3.
RIWAYAT PENCEGAHAN PENYAKIT
a.
RIWAYAT MONITORING
TEKANAN DARAH
|
Tanggal
|
Tekanan darah
|
|
2 Oktober 2014
|
120/80 mmHg
|
|
3 Oktober 2014
|
130/80 mmHg
|
b.
RIWAYAT VAKSINASI
Ny. w tidak pernah vaksin dibuktikan dengan Ny.w mengatakan” mboten
mboten pernah disuntik kulo mas?” setelah ditanyakan pihak panti, ternyata
belum ada agenda vaksin untuk penghuni panti.
c. SKRINING
KESEHATAN YANG DILAKUKAN
Pengkajian dengan pengasuh didapatkan data
bahwa selama di Panti Wreda Harapan Ibu belum pernah dilakukan skrining
kesehatan.
4.
STATUS GIZI
Berat badan Ny.w tidak bias dikaji karena Ny.W tidak
dapat berjalan atau di berdiri untuk ditimbang
5.
MASALAH
KESEHATAN TERKAIT STATUS GIZI
a. Masalah
pada mulut
Ny.
W mengatakan bahwa “kulo mboten pernah aduus mas, mboten gosok gigi soale untue
wis entek ” berdasarkan observasi gigi klien sudah tanggal semua.
b. Perubahan
berat badan
Ny.
W mengatakan “kulo yo mboten ngerti mas”.
c. Masalah
nutrisi
Ny.W
mengatakan “kulo maeme niku sekedik mas, mau bar mangan sego karo gereh karo
sambel tambah ndog dadar enak mas, kadang ora entek nek mangane rasane anyep
mas”. Berdasarkan hasil observasi didapatkan bahwa klien makan hanya sedikit.
6.
MASALAH
KESEHATAN YANG DIALAMI SAAT INI
Ny.W mengatakan bahwa “kulo mboten saget mlampah mas”.
Klien melakukan semua aktifitas ditempat tidur.
7.
OBAT-OBATAN YANG
DIKONSUMSI SAAT INI
Vitamin B1,B12
8.
TINDAKAN SPESIFIK YANG
DILAKUKAN SAAT INI
Ny.w mengatakan “kulo mboten ngopo ngopo teng mriki
mawon awan sore isuk mbengi kulo nggih kerso kados niki.
9.
STATUS FUNGSIONAL (AKS)
(Dinilai dengan Indeks KATZ)
Mobilisasi : bedrest
Berpakaian : mandiri diatas tempat tidur
Makan
& minum : mandiri diatas
ttempat tidur
Toileting : mandiri diatas tempat
tidur
Personal
hygiene : mandiri diatas tempat
tidur
Mandi : mandiri diatas tempat tidur
.Ny.
W termasuk dalam katz G karena walaupun klien dapat melakukan aktifitas secara
mandiri namun semuanya hanya diatas tempat tidur yang berarti Ny,W membutuhkan
bantuan untuk semua aktifitas yang dilakukannya.
D.
DIMENSI
PSIKOLOGI
1. STATUS
KOGNITIF
The
Short Portable Mental Status Quesionnaire (SPMSQ)
|
Pertanyaan
|
Jawaban
|
|
|
Betul
|
Salah
|
|
|
1. Tanggal
berapa hari ini?
|
|
V
|
|
2. Hari
apakah hari ini?
|
|
V
|
|
3. Apakah
nama tempat ini?
|
V
|
|
|
4. Berapa
nomor telepon rumah anda?
|
V
|
|
|
5. Berapa
usia anda?
|
|
V
|
|
6. Kapan
anda lahir (tgl/bln/thn)?
|
|
V
|
|
7. Siapa
nama presiden sekarang?
|
|
V
|
|
8. Siapa
nama presiden sebelumnya?
|
V
|
|
|
9. Siapa
nama ibu anda?
|
V
|
|
|
10. 5+6
adalah ?
|
V
|
|
Setelah dilakukan pengkajian dengan The
Short Portable Mental Status Quesionnare (SPMSQ) klien
memiliki skor 5 di kolom salah, hal ini menunjukkan bahwa klien mengalami
gangguan sedang.
2.
PERUBAHAN YANG TIMBUL
TERKAIT STATUS KOGNITIF
Ny.w masih hafal dan sering menceritakan kejadian
kejadian masa lalu, masih dapat menngingat nama mahasiswa yang merawatnya namun
kadang bercerita sendiri walau tidak ada lawan bicara.
3.
DAMPAK YANG TIMBUL
TERKAIT STATUS KOGNITIF
Tidak ada dampak
4.
STATUS DEPRESI
The
Geriatric Depresion Scale
|
PERTANYAAN
|
JAWABAN
|
JAWABAN
Ny. B
|
|
1.
Apakah pada dasarnya anda puas
dengan kehidupan anda?
|
Tidak
|
Ya
|
|
2.
Sudahkah anda meninggalkan
aktivitas yang anda minati?
|
Ya
|
Ya
|
|
3.
Apakah anda merasa bahwa hidup
anda kosong?
|
Ya
|
Ya
|
|
4. Apakah
anda merasa bosan?
|
Ya
|
Tidak
|
|
5. Apakah
anda mempunyai semangat setiap waktu ?
|
Tidak
|
Ya
|
|
6.
Apakah anda takut sesuatu akan
terjadi pada anda ?
|
Ya
|
Tidak
|
|
7.
Apakah anda merasa bahagia
setiap waktu ?
|
Tidak
|
Ya
|
|
8.
Apakah anda merasa jenuh ?
|
Ya
|
Tidak
|
|
9.
Apakah anda lebih suka tinggal
di rumah pada malam hari, daripada pergi melakukan sesuatu yang baru ?
|
Ya
|
Ya
|
|
10. Apakah
anda merasa bahwa anda lebih banyak mengalami masalah dengan ingatan anda
daripada yang lainnya ?
|
Ya
|
Tidak
|
|
11. Apakah anda berfikir sangat menyenangkan
hidup sekarang ini ?
|
Tidak
|
Tidak
|
|
12. Apakah
anda merasa tidak berguna saat ini ?
|
Ya
|
Ya
|
|
13. Apakah
anda merasa penuh berenergi saat ini ?
|
Tidak
|
Tidak
|
|
14. Apakah
anda saat ini sudah tidak ada harapan lagi ?
|
Ya
|
Ya
|
|
15. Apakah
anda berfikir banyak orang lain lebih baik daripada anda ?
|
Ya
|
Ya
|
Skor GDS
8
5.
PERUBAHAN YANG TIMBUL
TERKAIT STATUS DEPRESI
Setelah
dilakukan pengkajian dengan skala
depresi (The Geriatric Depression Scale) Ny.W
memiliki skor kesesuaian sebesar 8
menunjukkan depresi.
6.
DAMPAK YANG TIMBUL
TERKAIT STATUS DEPRESI
Berdasarkan pengkajian
berdasarkan (The Geriatric Depression Scale) klien
lebih cenderung mengalami depresi karena merasa sudah tidak berguna. Klien juga
sering bercerita sudah siap menunggu meninggal namun belum diijinkan meninggal.
Klien yang hanya bedrest total di tempat tidur membuat sosialisasi kurang.
7.
KEADAAN EMOSI
a. Anxietas
Ny.W
mengatakan “mboten kawatir teng mriki mpun kerso di paringi maem kalih bu kan,
pakean, tempat turu”
b. Perubahan
perilaku
Ny.W
termasuk tipe orang yang senang diajak ngobrol, tidak ada perubahan perilaku
yang menyimpang, klien terlihat semangat jika sedang bercerita.
c. Mood
Ny. W
terlihat selalu senang jika diajak bercerita namun jika tidak ada lawan bicara
klien sering berbicara sendiri.
E.
DIMENSI
FISIK
1.
LUAS WISMA
Luas
tanah
:
3.744 m2
Luas
wisma :
2.303 m2
2.
KEADAAN LINGKUNGAN DI
DALAM WISMA
a. Penerangan
Penerangan
ruangan yang ada di panti sudah sangat baik, jika pagi hari sinar matahari
mampu menerangi ruangan tanpa memberikan efek panas yang berlebihan
b. Kebersihan
dan kerapian
Setiap
hari ada mas Wahyu yang membersihkan ruangan mawar anggrek da isolasi dengan
menyapu dan mengepel, mahasiswa juga dilibatkan untuk menunjang aspek ini.
Setiap penghuni ruangan juga sudah dibekali tanggung jawab untuk menjaga
kebersihan dan kerapihan sekitar tempat tidur.
c. Pemisahan
ruangan antara pria dan wanita
Panti
Harapan Ibu hanya memiliki 3 ruangan yaitu Mawar, Anggrek dan isolasi semua
berjenis kelamin perempuan.
d. Sirkulasi
udara
Panti
Harapan Ibu memiliki desain ruangan yang bagus, hal ini ditunjukkan oleh posisi
jendela di setiap tempa tidur, ventilasi diatas jendela dan pintu. Terdapat
pula pintu-pintu yang saling menghubungkan anatara ruang yang satu dengan ruang
yang lainnya.
e.
Keamanan
Pihak
panti sudah memberikan fasilitas yang mendukung aspek keamanan ini mulai dari
keramik yang selalu dibersihkan sehingga tidak licin, terdapat pegangan
berbentuk huruf L terbuat dari pipa besi disekitar tempat wudhu.
f. Sumber air minum
Sumber
air minum berasal dari air mineral yang tertampung di galon, Setiap 3-4 hari
sekali air galon di isi ulang.
g. Ruang
berkumpul bersama
Ruang
berkumpul sering diadakan di Ruang Utama setelah pintu masuk, disana sering
menjadi tempat aktivitas para lansia penghuni wisma, mulai dari TAK, senam,
mengobrol, dan karaoke.
3.
KEADAAN LINGKUNGAN DI
LUAR WISMA
a. Pemanfaatan
Halaman
Halaman
Panti cukup luas, sering digunakan untuk acara lomba, parkir kendaraan,
menjemur pakaian dan kasur.
b. Pembuangan
air limbah
Pembungan
limbah langsung dialirkan menuju sungai
c. Pembuangan
Sampah
Setiap
ruangan sudah difasilitasi sampah, jika sudah penuh akan dibawa ke samping
halaman untuk selanjutnya dibakar.
d. Sanitasi
Sanitasi
di Panti sudah baik, terdapat saluran pembungan air hujan, jamban, .
e. Sumber
Pencemaran
Pencemaran
polusi udara tidak begitu berpengaruh karena letak panti yang sedikit menjorok
ke dalam dan jauh dari lingkungan pabrik.
F.
DIMENSI
SOSIAL
1.
HUBUNGAN LANSIA DENGAN
LANSIA DIDALAM WISMA
Berdasarkan hasil observasi kondisi lansia antara satu
dengan yang lainnya terbina hubungan yang baik, mereka sering melemparkan
lelucon yang kadang membuat suasana menjadi ramai, kadang juga penghuni wisma
bertengkar satu sama lain.
2.
HUBUNGAN ANTAR LANSIA
DI LUAR WISMA
Ny.W mengatakan bahwa “ kulo mboten saget mlampah mas
ya teng mriki mawon”. Observasi : klien melakukan semua kegiatan sehari-hari hannya
ditempat tidur.
3.
HUBUNGAN LANSIA DENGAN
PENGASUH WISMA
Ny.W mengatakan bahwa “ bu kani sae tenan mas, kulo di paring panggonan turu maem gratis
mboten bayar ”
4.
KEGIATAN ORGANISASI
SOSIAL
Terdapat kegiatan sosial
setiap sebulan sekali yaitu posyandu lansia dan kegiatan keagamaan setiap hari
kamis yaitu pengajian, kerja bakti di hari rabu dan senam di hari senin dan jumat. Klien mengatakan “ kulo mboten pernah
nderek mas, kulo mboten saget mlampah tur abot kulo awak kulo gede”.
G.
DIMENSI
TINGKAH LAKU
1.
POLA MAKAN
Ny.W mengatakan bahwa “kulo dahar 3x mas, isuk, Awan
lan sore ” hasil wawancara dengan pengurus panti klien di beri makan jam 7 , 12
dan jam 17.
2.
POLA TIDUR
Ny.W mengatakan bahwa “ kulo nggih saget sare mas mboten gadah nopo-nopo”
3.
POLA ELIMINASI
Ny.W mengatakan bahwa “ kulo sampun 5 dinten niki
during ngising, winginane malah 8 dinten niku kulo nembe ngising sapisan”.
4.
KEBIASAAN BURUK LANSIA
Tidak ada kebiasaan buruk klien, (tidak merokok,
minuman keras, konsumsi obat penenang)
5. PELAKSANAAN
PENGOBATAN
Berdasarkan wawancara
dengan pengasuh didapatkan hasil bahwa, pelaksanaan pengobatan dilakukan di
puskesmas pembatu Beringin. Jika ada lansia yang membutuhkan obat, lansia bisa
mendapatkannya dari pengasuh panti. Bagi lansia yang membutuhkan perawatan lebih
biasanya di rujuk ke
rumah sakit Permata Medika dengan menggunakan jamkesmas.
6.
KEGIATAN OLAHRAGA
Ny.W mengatakan bahwa “kulo mboten olahraga mas, kulo
mboten saget mlampah”
7.
REKREASI
Tidak ada program rekreasi dari panti
8. PENGAMBILAN
KEPUTUSAN
Berdasarkan
wawancara dengan pengurus panti di
dapatkan bahwa biasanya keputusan diambil oleh pengurus dengan memperhatikan
konndisi penghuni panti.
H.
DIMENSI
SISTEM KESEHATAN
1.
PERILAKU MENCARI
PELAYANAN KESEHATAN
Ny.W mengatakan” kulo mboten gadah obat”.
2.
SISTEM PELAYANAN
KESEHATAN
a.
Fasilitas Kesehatan
yang Tersedia
Fasilitas kesehatan
yang tersedia di Panti Wreda Harapan Ibu hanya dari Puskesmas Bringin dan
pelayanan kesehatan yang dilakukan hanyalah posyandu lansia setiap 1 bulan
sekali, sedangkan di dalam panti wreda
sendiri tidak terdapat pelayan kesehatan khusus namun dip anti terdapat persediaan obat seperti paracetamol, captopril
dan vitamin.
b. Jumlah
Tenaga
Tidak terdapat tenaga
kesehatan di Panti Wreda Harapan Ibu.
c. Tindakan
Pencegahan Terhadap Penyakit
Pengurus
panti betul-betul menjaga kesehatan para lansia dengan memperhatikan kebersihan
lansia, selalu memberikan vitamin.
d. Jenis
Pelayanan Kesehatan Yang Tersedia
Pelayanan kesehatan di
Panti Wreda Harapan Ibu diberikan oleh puskesmas Bringin yaitu posyandu lansia.
Biasanya saat posyandu lansia dilakukan pengukuran tekanan darah, penimbangan
berat badan, pengobatan penyakit dan penyuluhan kesehatan.
e.
Frekuensi Kegiatan
Pelayanan Kesehatan
Kegiatan pelayanan kesehatan di Panti Wreda Harapan
Ibu biasanya hanya
ada sebulan sekali yaitu posyandu
lansia.
3.
PEMERIKSAAN FISIK
|
No
|
Hari/Tanggal
|
Bagian/Region
|
Hasil Pemeriksaan
|
Masalah Keperawatan yang
Muncul
|
|
1
|
Selasa, 30 September 2014
10.00 WIB
|
Kepala
|
Mesocephal,
rambut terlihat cukup bersih, beruban, tidak ada lesi,
|
Tidak ada
|
|
2
|
Wajah/Muka
|
Bentuk
muka oval, keriput dan tidak ada lesi
|
Tidak ada
|
|
|
3
|
Mata
|
Bersih
tidak terdapat serumen air mata msh dapat keluar, tidak gatal, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,.
|
Tidak ada
|
|
|
4
|
Telinga
|
kotor, tidak ada lesi, ada serumen, pendengaran Ny.W mulai berkurang.
|
Tidak ada
|
|
|
5
|
Mulut dan Gigi
|
Gigi
sudah tanggal semua, mukosa bibir lembab,
mukosa mulut tidak ada lesi,.
|
Tidak ada
|
|
|
6
|
Leher
|
Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada lesi
|
Tidak ada
|
|
|
7
|
Dada
|
I :
tidak ada retraksi dinding, letak simetris kanan dan kiri.
Pe: terdengar
bunyi sonor di seluruh lapang paru, resonan
seluruh lapang paru.
Pa : taktil fremitus terasa.
Au: bunyi napas dasar vesikuler, tidak ada bunyi napas tambahan ronchi
(-), wheezing(-).
|
Tidak ada
|
|
|
8
|
Jantung
|
I : IC tidak tampak
Pa: teraba pulsasi di epigastrik.
Pe:
Tidak terkaji
Au: BJ
I-II tidak ada bunyi tambahan, HR 82 x/menit
|
Tidak ada
|
|
|
9
|
Abdomen
|
I: simetris, tidak ada lesi, tidak ada kemerahan
Au:
Bising usus (+) 7 kali/ menit
Pe:
timpani
Pa: tidak ada nyeri tekan
|
Tidak ada
|
|
|
10
|
Ekstrimitas atas
|
Tidak
ada oedem, capillary refill <2 detik,
kuku kotor
dan panjang, turgor kulit kering dan tidak elastis, terdapat lesi.
|
- Gangguan intergritas
kulit
|
|
|
11
|
Ekstrimitas bawah
|
Kulit
kering, Terdapat lesi, kaki sudah
tidak bias menopang angota badan, klien tidak bias berjalan maupun duduk
terdapat lesi.
|
- Gangguan intergritas kulit
- Hambatan mobilitas fisik
|
ANALISA DATA
|
Hari/Tanggal
|
Data
fokus
|
Diagnosa
Keperawatan
|
TTD
|
|
Selasa,
30 September
2014
|
DS :
·
Ny.W mengatakan sudah tidak bisa berdiri dan duduk
·
Ny.W mengatakan tidak bias
menggerakkan kakinya lagi.
·
Ny W mengatakan kakinya
dulu kuat namun 3 tahun belakangan ini menjadi melemah sampai akhirnya tidak
bias berjalan.
DO :
·
Ny.W melakukan seluruh
aktifitas di tempat tidur
·
Kaki Ny.W terlihat selalu
dalam posisi yang sama
·
Terdapat lesi di kaki
|
(00085)
Hambatan
mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan
kekuatan otot.
|
Abi SH
|
|
Selasa,
30
September 2014
|
DS :
·
Ny.W mengatakan kakinya
sudah tidak bisa digerakkan lagi
DO :
·
Terdapat lesi pada daerah
kaki (derajat 1, luas sekitar 5cm2, kedalaman hanya di bagian luar
kulit)
·
Kulit kaki kering
·
Turgor kulit buruk
|
(00046)
Kerusakan Integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi fisik
|
Abi SH
|
|
Selasa,
30 September
2014
|
DS :
·
Ny.W mengatakan dirinya tidak
bisa bergerak dari tempat tidur
·
Ny.W mengatakan kakinya
tidak bias digerakkan
·
Ny.W mengatakan jarang
berhubungan dengan teman satu panti sehingga klien merasa selalu sendirian.
·
Ny.W mengatakan tidak bias
beraktifitas di luar
DO :
·
Ny.W terlihat hampir
selalu sendirian
·
Nilai GDS : 8
·
klien sering berbicara
sendiri.
|
(00052)
Hambatan interaksi sosial berhubungan dengan hambatan mobilitas fisik
|
Abi SH
|
|
No
|
Diagnosa Keperawatan
|
Prioritas Masalah
|
Pembenaran
|
TTD
|
|
1
|
(00085)
Hambatan mobilitas
fisik
berhubungan dengan penurunan kekuatan otot.
|
High
|
Diagnosa keperawatan ini diambil
sebagai High Priority dengan
pertimbangan sebagai berikut :
Urgency : Ny. W selalu melakukan aktifitas sehari-hari di tempat tidur, hal ini
beresiko menimbulkan banyak masalah keperawatan yang akan muncul.
Dampak: Jika hambatan mobilitas
fisik tidak segera diatasi maka masalah seperti kerusakan integritas
kulit akan semakin parah
Intervensi: Fokus
Intervensi yang
dilakukan untuk mengatasi etiologi adalah
dengan mempertahankan fungsi gerak yang masih bisa
dilakukan dan membantu gerak untuk fungsi gerak yang sudah menurun. Salah
satu intervensinya adalah memberikan latihan Range of Motions (ROM) pasif setiap hari.
|
Anom
|
|
2.
|
(00046)
Kerusakan
Integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi fisik
|
Medium
|
Diagnosa keperawatan ini diambil
sebagai Medium Priority dengan pertimbangan sebagai
berikut:
Urgency: Kerusakaan integritas
kulit dapat membuat Ny.W merasa tidak nyaman dan nyeri
Dampak : jika
kondisi Ny.w tidak segera diatasi maka resiko luka untuk melebar menjadi
tinggi yang berakibat meningkatnya resiko infeksi nyeri dll.
Intervensi : Fokus
Intervensi yang dilakukan untuk mengatasi masalah Ny.W adalah dengan alih
baring dan Pressure management berupa
menjaga kulit agar tetap bersih dan lembab menggunakan lotion.
|
|
|
3.
|
(00052)
Hambatan
interaksi sosial berhubungan dengan hambatan mobilitas fisik
|
Low
|
Diagnosa keperawatan ini diambil
sebagai Low Priority dengan pertimbangan sebagai
berikut:
Urgency: Geriatri Depression Scale
Ny.W berada di angka 9.
Dampak: Jika
kondisi isolasi sosial Ny.W tetap seperti sekarang maka kemungkinan masalah
keperawatan lain seperti kesepian dikhawatirkan akan muncul.
Intervensi: fokus
intervensi yang dapat dilakkan untuk mengatasi masalah hambatan interaksi
social adalah memotivasi klien untuk membina hubungan baik dengan orang lain
sesuai kemampuan Ny.w.
|
Anom
|
RENCANA KEPERAWATAN
|
No.
|
Diagnosa Keperawatan
|
Tujuan
|
Kode
NIC
|
Intervensi
|
|
|
Umum
|
Khusus
|
||||
|
1
|
(00085)
Hambatan mobilitas
fisik
berhubungan dengan penurunan kekuatan otot.
|
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 7 hari, diharapkan Ny.W dapat
melakukan mobilisasi ditempat tidur secara bertahap sesuai dengan batas kemampuan
dengan kriteria hasil:
a.
Ny. W mampu melakukan alih
posisi miring secara mandiri.
b.
Ny.W tidak menunjukkan
kelelahan.
c.
Ny.W melakukan aktifitas
sehari-hari dengan mandiri sesuai kemampuan.
d.
TTV dalam batas normal
|
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 7 x 25 menit,
diharapkan dapat mengoptimalkan keseimbangan tubuh dan
kekuatan otot serta sendi secara bertahap sesuai dengan batas kemampuan
dengan kriteria hasil:
a.
Ny.w mampu berpindah dari posisi
miring kanan ke miring kiri.
b.
Ny.w melakukan gerakan
-gerakan ROM pasif.
|
|
Environmental Management
1.
Menyediakan kondisi
lingkungan yang aman bagi Ny. W
2.
Mengkaji kemampuan klien
dalam mobilisasi
Exercise Therapy: balance
3.
Berikan latihan ROM pasif
4.
Monitor TTV
5.
Melatihan ketahanan
dengaan merubah posisi.
6.
Memotivasi Ny.W untuk latihan
gerak mandiri.
|
|
2.
|
(00046)
Kerusakan
Integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi fisik
|
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 7 x 12 menit,
kerusakan intergritas kulit mengalami
perbaikan dengan kriteria hasil:
a.
Lesi tidak
meluas
b.
Ny.W tidak
merasakan gatal.
c.
Tidak terdapat
tanda-tanda infeksi.
d.
Luka bersih,
lembab (tidak kering)
|
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 7 x 12 menit kondisi
kulit menjadi baik dengan kriteria hasil:
a.
Ny. W
bersedia menggunakan lotion.
b.
Ny.W mampu
menjaga kulit agar tidak kering
c.
Ny.W bersedia
merawat kulit.
|
|
Pressure management:
1. Melonggarkan pakaian pasien
2. Menjaga kebersihan kulit agar tetap
bersih dan tidak kering
3. Memonitor kulit akan adanya tanda-tanda infeksi
4.
Oleskan lotion di daerah
yang tertekan dan lesi.
5.
Melakukan alih baring
kepada klien.
|
|
3.
|
(00052)
Hambatan
interaksi sosial berhubungan dengan hambatan mobilitas fisik
|
Setelah
di lakukan tindakan keperawatan selama 1 bulan, Hambatan isolasi sosial klien
mengalami perbaikan dengan kriteria hasil:
a.
Klien mampu menjalin
hubungan baik dengan orang lain sesuai
kemampuan.
b.
Nilai GDS
direntang 0-4
|
Setelah
melakukan tindakan keperawatan selama 7 x 10 menit, klien mampu mendemontrasikan
keinginan dan hasrat untuk bersosialisasi dengan orang lain dengan
criteria hasil :
a.
Klien menyukai
berinteraksi dengan orang lain.
b.
Klien dapat
membuka percakapan dengan orang lain
c.
Suasana hati
klien tetap baik.
|
|
Self awareness
enhancement :
1.
Mengajak klien
berdiskusi tentang keinginan dan perasaan klien
2.
Memotivasi
klien untuk berinteraksi dengan orang lain.
|
IMPLEMENTASI
Selasa 30
september 2014
|
Waktu
|
Diagnosa
|
Implementasi
|
Evaluasi formatif
|
|
09.30
|
1
|
Mengkaji kondisi pasien
|
S :
·
Ny.W mengatakan sudah tidak bisa berdiri dan duduk
·
Ny.W mengatakan tidak bias
menggerakkan kakinya lagi.
·
Ny W mengatakan kakinya
dulu kuat namun 3 tahun belakangan ini menjadi melemah sampai akhirnya tidak
bias berjalan.
O :
·
Ny.W melakukan seluruh
aktifitas di tempat tidur
·
Kaki Ny.W terlihat selalu
dalam posisi yang sama
·
Terdapat lesi di kaki
|
|
10.10
|
2
|
Mengkaji kondisi pasien
|
S :
·
Ny.W mengatakan kakinya
sudah tidak bisa digerakkan lagi
O :
·
Terdapat lesi pada daerah
kaki (derajat 1, luas sekitar 5cm2, kedalaman hanya di bagian luar
kulit)
·
Kulit kaki kering
·
Turgor kulit buruk
|
|
11.00
|
3
|
Mengkaji kondisi pasien
|
S :
·
Ny.W mengatakan dirinya
tidak bisa bergerak dari tempat tidur
·
Ny.W mengatakan kakinya
tidak bias digerakkan
·
Ny.W mengatakan jarang
berhubungan dengan teman satu panti sehingga klien merasa selalu sendirian.
·
Ny.W mengatakan tidak bias
beraktifitas di luar
O :
·
Ny.W terlihat hampir
selalu sendirian
·
Nilai GDS : 8
·
klien sering berbicara
sendiri.
|
Rabu 1 Oktober
2014
|
Waktu
|
Diagnosa
|
Implementasi
|
Evaluasi
Formatif
|
|
09.00
|
1
|
Mengkaji
kemampuan klien dalam mobilisasi
|
S:
·
klien mengatakan sekarang
kegiatannya hanya berada ditempat tidur termasuk makan, minum toileting
secara mandiri
O:
·
Klien dapat makan,
toileting ditempat tidur secara mandiri,
·
klien tidak dapat duduk
meskipun dibantu perawat
|
|
10.00
10.10
|
2
|
Menganjurkan
klien memakai pakaian yang longgar
Melakukan
alih baring kepada klien
|
S
·
klien mengatakan lebih
enak jika pakaian yang dipakai lebih lonngar
O
·
klien terlihat mengenakan
pakaian longgar
O
·
Klien mengatakan biasanya
hanya tidur tanpa memperhatikan posisi tidur
O
·
Klien terlihat senang dan cooperative
|
|
13.00
|
3
|
Memotivasi
klien untuk berinteraksi dengan orang lain
|
S
·
Klien menceritakan
kehidpuan masa lalu
O
·
Klien terlihat bersemangat
dalam bercerita namun kadang pembicaraan klien menjadi tidak jelas
|
Kamis 2 Oktober
2014
|
Waktu
|
Diagnosa
|
Implementasi
|
Evaluasi
Formatif
|
|
08.30
|
1
|
Menyediakan
lingkungan yang aman bagi klien
|
S
·
Klien mengatakan terima
kasih karena peralatan makan, air dll telah didekatkan
O
·
Klien terlihat lebih mudah
menjangkau keperluan probadi
|
|
09.00
|
2
|
Mengoleskan
lotion pada bagian tubuh yang kering dan tertekan
|
S
·
Klien mengatakan lebih enakan
O
·
Klien terlihat merasa
nyaman dan senang
·
Kulit klien terlihat tidak
kering lagi
|
|
12.00
|
3
|
Mengajak
klien berdiskusi tentang keinginan klien
|
S
·
Klien mengatakan ingin
kecap untuk pelengkap makanan
·
Klien menceritakan
kehidpuan masa lalu
·
Klien mengatakann sudah
pasrah
O
·
Klien terlihat bersemangat
dalam bercerita namun kadang pembicaraan klien menjadi tidak jelas
|
Jumat 3 oktober
2014
|
waktu
|
diagnosa
|
Implementasi
|
Evaluasi
formatif
|
|
08.30
|
1
|
Memberikan
latihan rom pasif
|
S
·
Klien mengatakan lebih
enakan
·
Klien mengatakan bersedia
melakukan latihan sendiri jika tidak ada perawat
O
·
Klien cooperative
·
Klien dapat melakukan rom
aktif pada ektremitas atas amun untuk ekstremitas bawah harus dibantu (pasif)
|
|
09.00
|
2
|
1. Menjaga kebersihan kulit agar tetap
bersih dan tidak kering
2. Oleskan lotion di daerah yang tertekan dan lesi.
3. Melakukan alih baring kepada klien.
|
O
·
Kulit sudah tidak kering
lagi
S
-
S
·
Klien menngatakan badan
klien menjadi wangi dan lebih enak
O
·
Kulit klien terlihat tidak
kering
S
·
Klien mengatakan nyaman
O
·
Klien terlihat lebih
rileks dan tenang
|
|
10.30
|
3
|
Memotivasi
klien untuk berinteraksi dengan orang lain.
|
S
·
Klien mengatakan akan
menyapa teman satu panti jika lewat
O
·
Klien Terlihat menyapa sesama
penghuni panti yang kebetulan lewat.
|
Sabtu 4 oktober
2014
|
Waktu
|
Diagnosa
|
Implementasi
|
Evaluasi Formatif
|
|
09.00
|
1
|
Memonitor
kembali lingkungan yang aman bagi klien
Memberikan
latihan rom pasif
|
S
·
Klien mengatakan bias
melakukan kegiatan secara mandiri walaupun diatas tempat tidur
O
·
Klien terlihat bicara
sendiri
S
·
Klien mengatakan lebih
enakan
·
Klien mengatakan bersedia
melakukan latihan sendiri jika tidak ada perawat
O
·
Klien cooperative
·
Klien dapat melakukan rom
aktif pada ektremitas atas amun untuk ekstremitas bawah harus dibantu (pasif)
|
|
10.00
|
2
|
Menjaga
kebersihan kulit agar tetap bersih dan tidak kering
Oleskan lotion di daerah yang tertekan dan lesi.
Melakukan alih baring kepada klien.
|
O
·
Kulit sudah tidak kering
lagi
S
-
S
·
Klien menngatakan badan
klien menjadi wangi dan lebih enak
O
·
Kulit klien terlihat tidak
kering
S
·
Klien mengatakan nyaman
O
·
Klien terlihat lebih
rileks dan tenang
|
|
13.00
|
3
|
Memotivasi
klien untuk berinteraksi dengan orang lain.
|
S
·
Klien mengatakan akan menuruti
saran perawat
O
·
Klien Terlihat menawarkan
makanannya kepada teman satu panti
|
Senin 6 oktober
2014
|
Waktu
|
Diagnosa
|
Implementasi
|
Evaluasi formatif
|
|
09.00
|
1
|
Memberikan
terapi rom pasif
|
O
Klien
terlihat tenang dan cooperative
S
Klien mengatakan
dapat melakukan sendiri rom semampunya
|
|
10.00
|
2
|
Melakukan
alih baring dan memberikan lotion
|
S
·
Klien mengatakan akan
mengikuti saran perawat
·
Klien mengatakan suka
diberi lotion yang wangi
O
·
Klien terlihat tenang
|
|
11.00
|
3
|
Mengajak klien berdiskusi tentang keinginan dan
perasaan klien
Memotivasi klien untuk berinteraksi dengan orang lain
|
S
·
Klien mengatakan betah
berada di panthi
·
Klien mengatakan sering
menawarkan teh kepada teman teman di panti
O
·
Klien terlihat senang
|
Selasa 7 Oktober
2014
|
Waktu
|
Diagnosa
|
Implementasi
|
Evaluasi
Formatif
|
|
09.00
|
1
|
Mengkaji
kemampuan klien dalam mobilisasi
|
S:
·
klien mengatakan sekarang
kegiatannya hanya berada ditempat tidur termasuk makan, minum toileting
secara mandiri
O:
·
Klien dapat makan,
toileting ditempat tidur secara mandiri,
·
klien tidak dapat duduk
meskipun dibantu perawat
|
|
10.00
10.10
|
2
|
Menganjurkan
klien memakai pakaian yang longgar
Melakukan
alih baring kepada klien
|
S
·
klien mengatakan lebih
enak jika pakaian yang dipakai lebih lonngar
O
·
klien terlihat mengenakan
pakaian longgar
O
·
Klien mengatakan biasanya
hanya tidur tanpa memperhatikan posisi tidur
O
·
Klien terlihat senang dan cooperative
|
|
13.00
|
3
|
Memotivasi
klien untuk berinteraksi dengan orang lain
|
S
·
Klien menceritakan
kehidpuan masa lalu
O
·
Klien terlihat bersemangat
dalam bercerita namun kadang pembicaraan klien menjadi tidak jelas
|
EVALUASI SUMATIF
|
Diagnosa Keperawatan
|
Evaluasi Sumatif
|
|
(00085)
Hambatan mobilitas
fisik
berhubungan dengan penurunan kekuatan otot.
|
Subjektif
·
Ny W mengatakan dapat
melakukan alih baring secara mandiri
·
Ny W mengatakan jika
melakukan ROM dan alih baring tidak merasa lelah
·
Ny W mengatakan dapat
melakukan aktifitas makan,minum toileting dll secara mandiri diatas temoat
tidur
Objektif
·
Ny w terlihat makan dan
minum diatas tempa tidur dengan mandiri
·
Ny w terlihat melakukan
ROM secara mandiri sebisanya
·
Ny w terlihat bisa
melakukan alih baring secara mandiri
Analisa
Hambatan
mobilitas fisik belum teratasi karena foku intervensi meningkatkan kualitas
hidup klien, sedangkan masalah keperawatan sendiri sulit diatasi mengingat
usia klien yang lansia
Planning
·
Lanjutkan intervensi rom
secara mandiri semampunya
·
Lanjutkan alih baring
secara mandiri minimal 4 kali sehari
|
|
(00046)
Kerusakan
Integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi fisik
|
Subjektif
·
Klien mengatakan akan
memakai lotion setiap hari
·
Klien mengatakan sudah
tidak merasakan gatal
Objektif
·
Tidak ada tanda-tanda
infeksi
·
Lesi tidak meluas
·
Klienn terlihat sering
membersihkan diri ssecara mandiri dengan cara mmengoleskan lotion atau
membasuh dengan air
Analisa
Masalah keperawatan teratasi
Planning
·
Lanjutkan intervensi alih
baring secara mandiri minimal 4 kali sehari
·
Lanjutkan intervensi
mengoleskan lotion secara madiri
|
|
(00052)
Hambatan
interaksi sosial berhubungan dengan hambatan mobilitas fisik
|
Subjektif
·
Nilai GDS klien 4
·
Klien merasa senang
·
Klien mengatakan mempunyai
banyak teman dip anti
Objektif
·
Klien terlihat sering berinteraksi
dengan teman satu panti
·
Klien terlihat senang
Analisa
Masalah keperawatan teratasi
Planning
·
Lanjutkan intervensi
motivasi klien untuk terus berinteraksi dengan teman satu panti
|
RENCANA TINDAK LANJUT
Nama : Ny. W
Alamat : Panti wredha ngaliyan
|
Diagnosa
Keperawatan
|
Intervensi
yang telah dilakukan
|
RTL
|
|
(00085)
Hambatan mobilitas
fisik
berhubungan dengan penurunan kekuatan otot.
|
Environmental Management
1.
Menyediakan kondisi
lingkungan yang aman bagi Ny. W
2.
Mengkaji kemampuan klien
dalam mobilisasi
Exercise Therapy: balance
3.
Berikan latihan ROM pasif
4.
Melatihan ketahanan
dengaan merubah posisi.
5.
Memotivasi Ny.W untuk latihan
gerak mandiri.
|
1.
Memotivasi klien untuk melakukan ROM secara mandiri semampunya
2.
Motivasi klien untuk melakukan alih baring mandiri minimal 4 kali sehari
|
|
(00046)
Kerusakan
Integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi fisik
|
Pressure management:
1. Melonggarkan pakaian pasien
2. Menjaga kebersihan kulit agar tetap
bersih dan tidak kering
3. Memonitor kulit akan adanya tanda-tanda infeksi
4.
Oleskan lotion di daerah
yang tertekan dan lesi.
5.
Melakukan alih baring
kepada klien.
|
1.
Motivasi klie agar selalu mengenakan pakaian yang longgar
2.
Motivasi klien agar menjaga kebersihan tubuh
3.
Mengajarkan klien menggunakan lotion di tubuh klien yang kering
|
|
(00052)
Hambatan
interaksi sosial berhubungan dengan hambatan mobilitas fisik
|
Self awareness
enhancement :
1.
Mengajak klien
berdiskusi tentang keinginan dan perasaan klien
2.
Memotivasi
klien untuk berinteraksi dengan orang lain.
|
1.
Motivasi klien agar berinteraksi dengan lansia lainnya
2.
Komunikasikan kepada pengurus panti agar klien dapat di bantu berinteraksi
|
BAB IV
PEMBAHASAN
A.
ANALISA DATA
Berdasarkan pengkajian yang dilakukan pada Ny. w
didapatkan data bahwa masalah utama Ny.W adalah mobilitas fisik, hal ini
dibuktikan dengan data yang diperoleh saat pengkajian. Ny.W tidak dapat
bergerak dari atas tempat tidur karena ektremitas bawah klien telah lumpuh.
Berdasarka pengakuan klien, awalnya klien terjatuh saat berjala kekamar mandi
sehingga kaki klien tidak bisa dipakai untuk berjalan lagi. Dari penjelasan
tersebut dapat di simpulkan bahwa Ny. W mengalami masalah mobilitas fisik.
Mobilitas fisik yang dialami Ny. W
meyebabkan aktifitas keseharian Ny.W dilakukan diatas tempat tidur mulai dari
makan, minum toileting dll. Walaupun klien megalami gangguan mobilitas fisik
tapi klien dapat secara mandiri melakukan aktifitas sehari-hari tanpa dibantu oleh
perawat maupun pengawas panti.
Salah satu resiko yang dapat terjadi
pada klien yang dapat dialami oleh klien dengan gangguan mobilitas fisik adalah
gangguan integritas kulit hal ini disebabkan oleh tertekanya area tubuh
tertentu dalam jangka waktu yang lama. Ny.w telah mengalami gangguan mobilitas
fisik selama kurag lebih 3 tahun. Ny.w telah mengalami gangguan integritas kui
karena imobilitas fisik yang di alamit. Hal ini dibuktikan dengan adanya lesi
pada daerah kaki klien, turgor kulit yang buruk dan kulit terihat kering.
Masalah gangguan interaksi sosial berhubungan
dengan gangguan mobilitas fisik juga dialami oleh Ny.w . keterbatasan yang
dialami klien yang mengakibatkan aktifitas hanya dilakukan diatas tempat tidur
menyebabkan Ny. W kesulitan untuk berinteraksi dengan orang lain.
B.
Implementasi
Diagnosa
keperawatan yang menjadi high priority
dalam kasus ini hambatan mobilitas
fisik berhungan dengan penurunan kekuatan otot,. Adapun fokus intervensi yang
dilakukan adalah dengan melatih pergerakan sendi untuk meningkatkan kekuatan
otot dengan latihan Range of Motions
(ROM). ROM merupakan salah satu bentuk upaya mempertahankan dan meningkatkan
fungsi gerak yang masih bisa dilakukan secara mandiri. Rom yang dipilih adalah
ROM pasif karena pada bagian kaki klien mengalami kelumpuhan sehingga klien
tidak dapat melakukan rom aktif. Prioritas utama dalam intervensi keperawatan
pada lansia adalah memandirikan klien. Latihan ini dilakukan setiap hari.
Diharapkan ROM ini memberikan efek mempertahankan kekuatan otot dan
fleksibilitas persendian.
Diagnosa kedua
adalah kerusakan integritas kulit Implementasi yang dilakukan
adalah dengan menjaga kebersihan dan turgor kulit agar tidak
basah. Perawat memberikan terapy topikal berupa pemberian bedak dan lotion
didaerah ekstremitas untuk mengurangi gatal dan luka tekan.
Diagnosa
keperawatan yang selanjutnya adalah hambatan
interaksi social berhubungan hambatan mobilitas fisik. Intervensi terapi
aktifitas kelompok tidak dapat dilakukan kepada ny.w karena klien tidak dapat
berpindah dari tempat tidur. Oleh karena itu intervensi yang dilakukan adalah
memotivasi klien untuk berinteraksi dengan teman satu panti yang kebetuan lewat
di bed klien.
BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
Berdasarkan hasil
pengkajian pada Ny.W ditegakkan 3 diagnosa dan hasil intervensi selama 7 hari
diantaranya adalah diagnosa yang pertama hambatan mobilitas fisik b.d penurunan
kekuatan otot belum teratasi. Diagnosa kedua kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan hambatan mobilitas fisik sudah teratasi. Sedangkan untuk
diagnosa yang ketiga mengenai hambatan interaksi sosial berhubngan dengan
hambatan mobilitas fisik sudah teratasi.
B. Saran
1. Untuk
Lansia
Lansia diharapkan
untuk lebih bersemangat dalam menjalani aktifitas sehari-hari dan merasa
bahagia di masa lansia.
2. Untuk
Pengasuh
Diharapkan pengasuh
dapat memotivasi lansia untuk melanjutkan intervensi yang telah diberikan oleh
perawat.
3.
Untuk Mahasiswa
Diharapkan lebih
memperhatikan klien dengan keterbatasan mobilitas fisik karena klien dengan
gangguan mobilitas fisik sering tidak mendapatkan perhatian
DAFTAR
PUSTAKA
Maryam,
R. Siti, dkk. 2008. Mengenal Usia Lanjut dan Perawatannya. Jakarta: Salemba
Medika.
Tamher,
S. dan Noorkasiani. 2009. Kesehatan Usia Lanjut dengan Pendekatan Asuhan
Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.
Lukman, Ningsih.2009. Asuhan
Keperawatan Klien Gangguan Muskuloskeletal.Jakarta:Salemba Medika
Pranarka.2010. Buku Ajar Geriatri Edisi 4.Jakarta: Balai
Penerbit FKUI
Suratun.2008.Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Sistem
Muskuloskeletal.Jakarta:EGC
No comments:
Post a Comment