KUESIONER
SAKIT GULA (DIABETES MELITUS/DM)
A.
SOSIAL
IdentitasDiri
1. NamaInisial :
2. Alamat :
3. Umur :
4. JenisKelamin : Laki-laki Perempuan
5. BB terakhir : kg
6. TB terakhir : cm
7. PendidikanTerakhir :
□
Tidaktamat SD/sederajat
□
Tamat SD/sederajat
□
Tamat SMP/sederajat
□
Tamat SMA/sederajat
□
Tamatsarjana/diploma
8. Agama :
9. Status
Perkawinan :
□
Menikah Duda/janda Belummenikah
10. Pekerjaan :
□
Tidakbekerja
□
Iburumahtangga
□
Pegawaiswasta
□
Wiraswasta
□
PNS
□
ABRI
□
Lainnya,…………
11. Data
AnggotaKeluarga :
Nama
|
JenisKelamin
|
Usia
|
Agama
|
Status
|
Pekerjaan
|
Pend. terakhir
|
Riwayat penyakit
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12. Penghasilankeluargaperbulan :
□
>Rp 1.423.500 ≤ 1.423.500 Tidaktentu
13. Tipekeluarga
□
Keluargainti (ayah, ibu, dananak yang
tinggaldalam 1 rumah)
□
Keluargabesar (>1 kepalakeluarga yang
tinggaldalam 1 rumah)
□
Lainnya, sebutkan………
B.
EPIDEMIOLOGI
Riwayatkesehatan
1. Kapanandadidiagnosaterkena
DM? .................
2. Apakahadakeluargaandayang
terkena DM?
□
Ada, siapa………………………. Tidakada Tidaktahu
3. Apakahandamempunyaikeluahanselama
6 bulanterakhir?
□
Tidakada
□
Ada, yaitu…
□
Mudahlapar Seringkencing Mudahhaus
□
Kesemutan Lainnya, sebutkan……
4. Kapankeluhantersebutmuncul?
□
Sewaktu-waktu Waktuadamasalah Istirahat
□
Sehabisbekerja Saatbekerja Lainnya……….
5. Apakahandamemilikipenyakitlainnya?
□
Gagalginjal Stroke Jantung
□
Hipertensi Lainnya…………….
6. Darimanaandapertama
kali andadidiagnosaterkena DM?
□
Posyandulansia PUSKESMAS Praktekdokter
□
Rumahsakit Bidan Lainnya…………….
C.
PERILAKU DAN LINGKUNGAN
Berikantandacentang (√) padakolom yang tersedia sesuai denganapa yang
andalakukansehari-hariterkaitperawatan diabetes mellitus:
Tidakadajawaban
yang salah
1.
Kapan
anda memeriksakan gula darah?
□
Setiap 2 minggu sekali Setiap
1 bulan sekali Lainnya.....................
□
Setiap 2 bulan sekali Tidak
pernah
2.
Makanan
dan minuman apa saja yang biasa anda konsumsi? (Boleh pilih lebih dari 1)
Makanan:
□
Nasi
□
Kentang
□
Abon
□
Daging
□
Ikan
□
Dendeng
□
Makanan yang diawetkan dalam kaleng (misalnya:sarden)
□
Makanan yang digoreng
□
Biskuit
□
Roti manis
□
Sayur
□
Buah seperti apel,jeruk, mangga
□
Buah yang dikalengkan
□
Mentega
□
Roti dari gandum
□
Tahu, Tempe
□
Telor
□
Selai
□
Kacang
|
Minuman:
□
Air putih
□
Teh manis
□
Teh tawar
□
Kopi
□
Susu kedelai
□
Sirup
□
Madu
□
Susu kental manis
□
Minuman botol
□
Minuman bersoda
□
Es krim
|
3.
Apa
jenis gula yang anda konsumsi setiap hari?
□
Gula pasir Gula
aren
□
Gula jagung Gula
kelapa
□
Lainnya,
sebutkan..............
4.
Berapa
banyak anda mengkonsumsi gula dalam sehari?
□
Tidak mengonsumsi gula 1-3
sendok teh
□
Lebih
dari 3 sendok teh
5.
Berapa
banyak anda memasakberasuntuk anda konsumsi sendiri setiap harinya?
□
< ¾ gelas belimbing ¾
sampai 2 ½ gelas belimbing
□
3 gelas belimbing >3
gelas belimbing
□
Lainnya,
sebutkan.............
6.
Berapa
gelas (gelas belimbing) anda minum air putih setiap hari? ...........
7.
Berapa
kali anda berolahraga dalam satu minggu?
□
Tidak pernah 1
kali
□
2 kali Lebih
dari 3 kali
□
Setiap
hari
8.
Kapan
anda berolahraga?
□
Sebelum sarapan Setelah
sarapan
□
Sebelum tidur Kapan saja jika ada
waktu luang
9.
Berapa
jam anda tidur dalam sehari?
□
Kurang dari 4 jam 4-5
jam sehari
□
Lebih
dari 5 jam
10. Apakah anda sering terbangun untuk buang air kecil pada
malam hari?
□
Tidak Ya,
Berapa kali?...............................
11. Jika ada masalah, apakah anda mudah mengalami merasa
stres?
□
Ya Tidak
12. Apakah anda minum minuman beralkohol?
□
Tidak Ya,
berapa kali dalam seminggu?
13. Apakah anda minum minuman bersoda?
□
Tidak Ya,
berapa kali dalam seminggu?
14. Apakahandateraturminumobat
DM?
□
Ya Tidak Tidakpernahminum
15. BilaTIDAK
TERATUR/TIDAK PERNAH, apa yang menjadialasananda?
□
Bosan Hargaobatmahal Jarakjauhuntukmembeliobat
□
Malas DM adalahtakdirTuhan Nantiakansembuhsendiri
□
Lainnya,………………..
D.
EDUKASI DAN ORGANISASI
1. PREDISPOSING
a. Edukasi
Petunjuk:
jawablahberikutinidengancaramemberikantandacentang
(√)
No
|
Pernyataan
|
Ya
|
Tidak
|
Tidaktahu
|
1
|
Penuaanmeningkatkanresikoterjadinya
diabetes mellitus
|
|
|
|
2
|
Faktorketurunanmeningkatkanresikoterjadinya
diabetes mellitus
|
|
|
|
3
|
Tidursetelahmakanmeningkatkanresikoterjadinya
diabetes mellitus
|
|
|
|
4
|
Kegemukanmeningkatkanresikoterjadinya
diabetes mellitus
|
|
|
|
5
|
Penderita diabetes diperbolehkan mengkonsumsi gula
maksimal 2 sendok makan sehari
|
|
|
|
6
|
Gula aren adalah salah satu jenis gula yang boleh dikonsumsi
penderita diabetes mellitus
|
|
|
|
7
|
Gula pasir adalah salah satu jenis gula yang harus
dihindari oleh penderita diabetes mellitus
|
|
|
|
8
|
Sering
stress memicuterjadinya diabetes mellitus
|
|
|
|
9
|
Jarangolahragamemicuterjadinya diabetes
mellitus
|
|
|
|
10
|
Orang
yang beratbadannyaturun drastic merupakatandadaripenderita diabetes mellitus
|
|
|
|
No
|
Pernyataan
|
Ya
|
Tidak
|
Tidaktahu
|
11
|
Luka
yang tidakkunjungsembuhmerupakantandapenyakit diabetes mellitus
|
|
|
|
12
|
Seringlemasmerupakantandaterjadinyapenyakit
diabetes mellitus
|
|
|
|
13
|
Penglihatankurangjelasmerupakantandaterjadinya
diabetes mellitus
|
|
|
|
14
|
Diabetes
mellitus dapatmengakibatkangagalginjal
|
|
|
|
15
|
Diabetes
mellitus dapatmenyebabkan stroke
|
|
|
|
16
|
Penderita
diabetes mellitus harusmengurangimakananmanis
|
|
|
|
17
|
Gula
darah sewaktu lebihdari
200 Mgdldisebut diabetes mellitus
|
|
|
|
18
|
Mengonsumsiapelmeningkatkanguladarah
|
|
|
|
19
|
Mengonsumsikayumanisakanmeningkatkanguladarah
|
|
|
|
20
|
Mengonsumsi
pare akanmeningkatkanguladarah
|
|
|
|
21
|
Mengonsumsibayamdapatmeningkatkanguladarah
|
|
|
|
22
|
Mengonsumsi
air lemon dapatmeningkatkanguladarah
|
|
|
|
b. Persepsi
Pilihlahsatujawaban yang paling
sesuaimenurutkeyakinanandasaatinidenganmemberikantandacentang (√) padakolom
yang tersedia.Tidakadajawaban yang salah
Petunjuk:
SS :
Sangatsetuju S : Setuju
TS :
Tidaksetuju STS : Sangattidaksetuju
No
|
Pernyataan
|
Jawaban
|
|||
SS
|
S
|
TS
|
STS
|
||
1
|
Jikaseorangsaatmudatidakmempunyai
diabetes mellitus, makasaattuatidakakanmempunyai diabetes melitus
|
|
|
|
|
2
|
Diabetes mellitus
merupakanhal yang mengancamkehidupansaya
|
|
|
|
|
3
|
Diabetes melitustidakdapatdisembuhkan
|
|
|
|
|
4
|
LebihbaikpengobatantradisionaldaripadaminumobatDM
|
|
|
|
|
5
|
Penyakitgula yang sayaderitamerupakansuatuhal
yang mengancamkehidupansaya
|
|
|
|
|
6
|
Apabilaguladarahstabil,
makatidakperlumenjagapolamakan
|
|
|
|
|
7
|
Diabetes melitusmerupakantakdirdariTuhan
|
|
|
|
|
8
|
Guladarahdapatdikontrol
|
|
|
|
|
No
|
Pernyataan
|
Jawaban
|
|||
SS
|
S
|
TS
|
STS
|
||
9
|
Saatguladarahpenderita
diabetes mellitus terlalurendah, penderitaharusdiberikan air gula
|
|
|
|
|
10
|
Diabetes melitustidakakanterjadipadausiamuda
|
|
|
|
|
2.
REINFORCING
Dukungan
Dan Saran
Berikantandacentang (Ö)padakolom
yang paling sesuaiterkaitdukungandari
orang di sekelilinganda (keluarga, teman, tetanggadantenagakesehatan)
No
|
Pertanyaan
|
Selalu
|
Sering
(4-6x/minggu)
|
Jarang
(1-3x/minggu)
|
Tidak Pernah
|
1
|
Apakah keluarga menanyakan tentang penyakit
gula yang anda alami?
|
|
|
|
|
2
|
Apakah keluarga menanyakan kebiasaan anda memeriksakan gula darah?
|
|
|
|
|
3
|
Apakahkeluargamembantubiayapengobatan anda?
|
|
|
|
|
4
|
Apakahkeluargamengantar anda kefasilitaskesehatanuntukperiksaataukontrol?
|
|
|
|
|
5
|
Apakah keluarga mengingatkan tentang
makanandan minuman yang harus dihindari dan dianjurkan untuk mengontrol sakit gula yang anda alami?
|
|
|
|
|
6
|
Apakah keluarga mengingatkan tentang aktifitas yang dianjurkan untuk
mengontrol sakit gula yang anda alami?
|
|
|
|
|
Aksespelayanankesehatan
Pertanyaanisian : isilahtitik-titik di
bawahinisesuaidengankeadaan yang andaalamisekarang
Pertanyaanpilihanganda :berikantandacentang (√) padasatualasanyang andarasakan paling
mewakiliterkaitkondisiandasaatini
1. Kemanaanda
paling seringmemeriksakantekanandarah anda?
□
Posyandu Puskesmas Praktekdokter
□
Bidan Tidakpernah Lain-lain,
sebutkan ….........
Apa yang menjadialasanandamemilihjawabantersebutdiatas?
Berapa lama waktu yang diperlukanuntukmencapaitempattersebut…...... menit
2. Apa jenis asuransi kesehatan yang Anda gunakan?
□
BPJS Tidak menggunakan asuransi
□
Asuransi
lainnya, sebutkan ...............
3. Apakahanda mudahuntukperiksa kepelayanankesehatan?
□
Ya
□
Tidak, alasan…………. (jawabanbolehlebihdari 1)
□
Harus
membayar biaya transportasi (bus, angkot, ojek)
□
Jalannya
rusak
□
Harus
beberapa kali berganti alat transportasi
□
Lainnya,
sebutkan................................
4. Apakahandapuasdenganpelayanankesehatan
yang diberikan?
□
Ya
□
Tidak,
alasan................... (jawaban boleh
dari 1)
□
Harus membayar obat Terlalu
banyakantrian
□
Harus membayarbiayaloket Konsultasi
kesehatanterlalusingkat
□
Harus membayarbiaya lab Dokternya
seringtidakada
□
Obatnya tidak manjur Petugas
kesehatantidakmenjawab
□
Petugas
kesehatantidakbersikapbaik
□
Lainnya,
sebutkan…
E.ADMINISTRASI
DAN KEBIJAKAN
Berilahtandacentang
(√)padajawaban yang andaanggapsesuaidengankondisiandasaatini.
1. Apakahandapernahmendapatkaninformasitentangdiabetes mellitussebelumandadinyatakanmenderitapenyakitdiabetes mellitus?
□
Tidak
□
Ya,
dari mana Anda mendapatkan informasi :
□
Petugas kesehatan Tetangga/teman Keluarga
□
Media (TV, koran, internet) Lainnya,sebutkan
2. Apakahandamendapatkanpengobatan
gratis terkaitdiabetes mellitus?
□
Ya
□
Tidak, alasan……
□
Obatnya
tidak manjur
□
Tidak
ada orang yang membantu mengambil obat
□
Susah
untuk mengambil obatnya
□
Syaratnya
terlalu banyak
□
Lainnya,
. . . . . . .
mantap bg
ReplyDelete