KUESIONER TEKANAN DARAH TINGGI
A. SOSIAL
Identitas diri
1. Nama inisial : . . . . . . . . . . . . .
2. Alamat : . . . . . . . . . . . . .
3. Umur : . . . . . . . . . . . . . tahun
4. Jenis
kelamin : c Laki-laki c Perempuan
5. Pendidikan
Terakhir
c Tidak
tamat SD/Sederajat c Tamat
SMA/sederajat
c Tamat
SD/Sederajat c Tamat
Sarjana / diploma
c Tamat
SMP/sederajat
6. Agama : . . . . . . . . . . . .
7. Status
perkawinan
c Menikah c Duda/janda c Belum menikah
8. Pekerjaan
c
Tidak
bekerja c Wiraswasta c Lainnya, ........
c
Ibu
rumah tangga c PNS
c
Pegawai
swasta c ABRI
9. Penghasilan
keluarga per bulan
c >
Rp. 1.423.500
c ≤
Rp. 1.423.500 c Tidak tentu
10. Tipe
keluarga…
c Keluarga
inti (ayah, ibu dan anak yang tinggal dalam 1 rumah)
c Keluarga
besar (> 1 keluarga yang tinggal dalam 1 rumah)
c Multiple/
Banyak generasi (> 2 keluarga yang
tinggal dalam 1 rumah
c Lainnya,
sebutkan………………..
B. EPIDEMIOLOGI
Riwayat
Kesehatan
1. Sejak
kapan anda mengetahui bahwa anda mengalami tekanan darah tinggi? …………………….
2. Apakah
ada keluarga anda yang terkena tekanan darah tinggi?
c Ada,
siapa……………………..
c Tidak
ada
c Tidak
tahu
3. Apakah
anda mempunyai
keluhan selama 6 bulan terakhir?
c Tidak
ada
c Ada
c Jantung berdebar-debar c Mata berkunang - kunang
c Lumpuh
c Tengkuk berat c Lainnya......
4.
Kapan
keluhan tersebut muncul?
c
Sewaktu-waktu c Waktu ada masalah c Istirahat
c
Sehabis
bekerja c Saat bekerja
5.
Apakah
Anda memiliki penyakit lain?
c Sesak nafas c Stroke c Lainnya......
C.
PERILAKU
DAN LINGKUNGAN
1.
Saya
memeriksakan tekanan darah setiap....
c
1
minggu sekali c 2 minggu sekali c Tidak pernah
c
1
bulan sekali c Tidak tentu (sesuai keinginan)
c
Lainnya....................
2.
Saya
memeriksakan tekanan darah di......
c
Posyandu
lansia c Puskesmas
c
Lainnya.... c Praktik dokter/perawat/bidan
3.
Saya merokok per hari sebanyak …….
c ±1/2
bungkus c 1 1/2 bungkus c
Tidak pernah
c ±
1 bungkus c > 2 bungkus
4.
Saya
makan sayuran sebanyak.....
c Setiap
hari c 1-3x/minggu
c 4-6x/minggu c Tidak pernah
5. Saya mengkonsumsi daging merah (sapi, kambing, kerbau, babi)
sebanyak ….
c 1-2
kali/bulan c
5-6 kali/bulan c
Tidak pernah
c 3-4
kali/bulan c
7-8 kali/bulan
6.
Saya
makan makanan berlemak (makanan bersantan, mentega, gorengan) sebanyak ....
c
1-2 kali/minggu c
5-6 kali/minggu c
Tidak pernah
c
3-4 kali/minggu c
> 7 kali/minggu
7. Saya menggunakan garam
dan penyedap rasa sehari untuk memasak sebanyak .....
c 1
sendok teh c 3 sendok teh c Tidak
pernah
c 2
sendok teh c > 3 sendok teh
8.
Saya
makan makanan instan (sarden, mie
instan) sebanyak ....
c
1-2 kali/minggu c 5-6 kali/minggu c Tidak pernah
c
3-4 kali/minggu c > 7 kali/minggu
9.
Saya
minum kopi sebanyak ......
c
1
gelas/hari c 3 gelas/hari c Tidak pernah
c
2
gelas/hari c > 3 gelas/hari
10. Saya minum-minuman beralkohol sebanyak .....
c
Setiap hari c
1-3x/minggu
c
4-6x/minggu c
Tidak pernah
11. Berapa
kali anda berolah raga dalam 1 minggu ……
c
1 kali c
3 kali c tidak pernah
c
2 kali c
lebih dari 3 kali
12. Berapa menit setiap kali anda berolah raga ....
c
<
15 menit c 30 – 45 menit c > 60 menit
c
15-30
menit c 45 – 60 menit
13. Ketika saya banyak fikiran saya marah marah...
c
Sering c Jarang-jarang
c
Kadang-kadang c Tidak pernah
14. Saya tidur selama...... dalam satu hari.
c
< 4 jam/hari c 5-8 jam sehari
c
4-5
jam / hari c lebih dari 8
jam
15. Bagaimana
anda minum obat tekanan darah tinggi
c
Teratur sesuai aturan c Tidak teratur
c
Tidak pernah c
Bila merasa sakit
c
mengalami
tekanan darah tinggi
c
Lainnya........
D.
EDUKASI DAN ORGANISASI
Petunjuk:
Jawablah
pertanyaan berikut ini dengan cara memberikan tanda cek (√).
Jawaban boleh lebih dari 1
|
No
|
Pernyataan
|
Ya
|
Tidak
|
Tidak Tahu
|
|
1
|
Penuaan meningkatkan resiko
terjadinya tekanan darah tinggi
|
|
|
|
|
2
|
Faktor keturunan meningkatkan
resiko terjadinya tekanan darah tinggi
|
|
|
|
|
3
|
Mandi malam tidak meningkatkan resiko terjadinya tekanan darah tinggi
|
|
|
|
|
4
|
Kegemukan meningkatkan resiko
terjadinya tekanan darah tinggi
|
|
|
|
|
5
|
Makan makanan yang tinggi
garam dapat meningkatkan resiko terjadinya tekanan darah tinggi
|
|
|
|
|
6
|
Tidak minum obat tekanan
darah tinggi teratur sesuai aturan memicu kambuhnya tekanan darah tinggi
|
|
|
|
|
7
|
Sering merasa banyak
fikiran meningkatkan resiko terjadinya tekanan darah tinggi
|
|
|
|
|
8
|
Kurang olah raga meningkatkan
resiko terjadinya tekanan darah tinggi
|
|
|
|
|
9
|
Mengkonsumsi daun singkong dapat meningkatkan terjadinya tekanan
darah tinggi
|
|
|
|
|
10
|
Tengkuk
leher terasa kaku/kencang merupakan tanda terjadinya penyakit tekanan darah tinggi
|
|
|
|
|
11
|
Sakit kepala merupakan tanda
terjadinya penyakit tekanan darah tinggi
|
|
|
|
|
12
|
Mata berkunang-kunang
merupakan tanda terjadinya penyakit tekanan darah tinggi
|
|
|
|
|
13
|
Nyeri punggung bukan merupakan tanda terjadinya penyakit tekanan darah
tinggi
|
|
|
|
|
14
|
Takanan darah tinggi dapat
mengakibatkan stroke/kelumpuhan
|
|
|
|
|
15
|
Makan daun bayam tidak dapat menyebabkan tekanan darah tinggi
|
|
|
|
|
16
|
Tekanan darah tinggi dapat
mengakibatkan gagal ginjal
|
|
|
|
|
17
|
Tekanan darah tinggi dapat
mengakibatkan serangan jantung
|
|
|
|
|
18
|
Tekanan darah tinggi dapat
mengakibatkan gangguan penglihatan
|
|
|
|
|
19
|
Penderita tekanan darah
tinggi tidak
dapat mengkonsumsi makanan asin sesuai keinginan selama
minum obat darah tinggi secara teratur
|
|
|
|
|
No
|
Pernyataan
|
Ya
|
Tidak
|
Tidak Tahu
|
|
20
|
Penderita tekanan darah
tinggi harus mengurangi makanan berlemak
|
|
|
|
|
21
|
Jika tekanan darah
menunjukkan 140/90, maka disebut
tekanan darah tinggi
|
|
|
|
|
22
|
Mengkonsumsi mentimun dapat
menurunkan tekanan darah
|
|
|
|
|
23
|
Mengkonsumsi pisang dapat
meningkatkan tekanan darah
|
|
|
|
|
24
|
Mengkonsumsi seledri dapat
menurunkan tekanan darah
|
|
|
|
|
25
|
Mengkonsumsi bawang dapat menurunkan tekanan darah
|
|
|
|
|
26
|
Menrokok dapat meningkatkan
tekanan darah
|
|
|
|
|
29
|
Minum kopi dapat meningkatkan tekanan darah
|
|
|
|
Persepsi
Pilihlah satu jawaban yang paling sesuai menurut keyakinan anda saat ini dengan memberikan tanda centang (Ö) pada kolom yang
tersedia. Tidak ada jawaban yang salah
PETUNJUK: SS :
sangat setuju dengan pernyataan
S
: setuju dengan pernyataan
TS : tidak setuju dengan pernyataan
|
No
|
Pernyataan
|
Jawaban
|
|||
|
SS
|
S
|
TS
|
STS
|
||
|
1
|
Jika seorang saat muda mempunyai tekanan darah
rendah maka saaat tua tidak
akan mengalami tekanan darah tinggi
|
|
|
|
|
|
2
|
Penderita tekanan
darah tinggi yang senang beraktivitas maka tidak perlu minum obat tekanan
darah tinggi
|
|
|
|
|
|
3
|
Tekanan darah tinggi dapat
disembuhkan
|
|
|
|
|
|
4
|
Lebih baik minum obat
tradisional daripada minum obat tekanan darah tinggi
|
|
|
|
|
|
5
|
Penyakit tekanan
darah tinggi yang saya derita merupakan suatu hal yang mengancam kehidupan
saya
|
|
|
|
|
|
6
|
Apabila tekanan darah
normal maka tidak perlu minum obat
|
|
|
|
|
|
7
|
Tekanan darah tinggi
merupakan takdir dari Tuhan
|
|
|
|
|
|
8
|
Tekanan darah tinggi tidak
dapat dikontrol
|
|
|
|
|
|
No
|
Pernyataan
|
Jawaban
|
|||
|
SS
|
S
|
TS
|
STS
|
||
|
9
|
Saat mengalami
tekanan darah tinggi, karena itu saya tidak boleh instirahat karena akan
semakin meningkatkan tekanan darahnya
|
|
|
|
|
|
10
|
Tekanan darah tinggi
tidak akan terjadi pada usia muda
|
|
|
|
|
Dukungan Dan Sarana
Berikan
tanda centang (Ö) pada kolom yang
paling sesuai dengan perasaan anda
terkait dukungan dari orang di sekeliling anda (keluarga, teman, tetangga
dan tenaga kesehatan) terhadap perawatan tekanan darah anda. Tidak ada jawaban yang salah
|
No
|
Pertanyaan
|
Selalu
|
Sering
(4-6x/minggu)
|
Jarang
(1-3x/minggu)
|
Tidak Pernah
|
|
1
|
Apakah keluarga
memperhatikan kondisi kesehatan anda ?
|
|
|
|
|
|
2
|
Apakah keluarga
mengingatkan anda untuk memeriksakan tekanan darah?
|
|
|
|
|
|
3
|
Apakah keluarga membantu biaya pengobatan anda?
|
|
|
|
|
|
4
|
Apakah keluarga mengantar anda ke fasilitas kesehatan untuk mengontrol
tekanan darah
|
|
|
|
|
|
5
|
Apakah keluarga mengingatkan untuk menghindari hal-hal yang tidak
dilarang oleh tenaga kesehatan
|
|
|
|
|
|
6
|
Apakah keluarga mengingatkan untuk melakukan hal-hal yang dianjurkan oleh
tenaga kesehatan
|
|
|
|
|
Akses pelayanan
kesehatan
Pertanyaan
isian : isilah
titik-titik di bawah ini sesuai dengan keadaan yang anda alami sekarang
Pertanyaan
pilihan ganda : berikan tanda centang
(√) pada
satu alasan yang anda rasakan paling
mewakili terkait kondisi anda saat ini
1. Kemana
anda paling sering memeriksakan tekanan darah anda …
c
posyandu
c
puskesmas
c
praktek dokter
c
bidan
c
lain-lain, sebutkan …..
c tidak
pernah
2. Apa yang menjadi alasan anda memilih jawaban
tersebut diatas…………
3. Berapa lama waktu yang diperlukan untuk
mencapai tempat tersebut………menit
4.
Apa
jenis asuransi kesehatan yang Anda gunakan?
c BPJS
c Tidak menggunakan asuransi
c Asuransi lainnya, sebutkan
...................................................
5.
Apakah anda merasa mudah untuk pergi ke
pelayanan kesehatan?
c
Ya
c
Tidak, alasan…………. (jawaban boleh lebih dari 1)
c Harus membayar biaya transportasi (bus, angkot, ojek)
c Jalannya rusak
c Harus beberapa kali berganti alat transportasi
c Lainnya, sebutkan................................
6. Apakah
anda puas dengan pelayanan kesehatan yang diberikan?
c Ya
c Tidak, alasan................... (jawaban boleh dari 1)
c
Harus
membayar obat c Terlalu banyak antrian
c
Harus
membayar
biaya loket c Konsultasi kesehatan terlalu
singkat
c
Harus
membayar
biaya lab c Dokternya sering tidak ada
c
Petugas
kesehatan
tidak bersikap baik
c
Petugas
kesehatan
tidak menjawab semua pertanyaan
anda terkait tekanan darah tinggi
c
Obatnya
tidak manjur
c
Lainnya,
sebutkan. . .
E.
ADMINISTRASI DAN KEBIJAKAN
Berilah tanda
centang (√) pada jawaban yang anda anggap sesuai dengan kondisi anda saat
ini.
1.
Apakah anda pernah mendapatkan informasi
tentang tekanan darah tinggi sebelum anda dinyatakan menderita penyakit tekanan
darah tinggi?
c
Tidak
c
Ya,
dari mana Anda mendapatkan informasi :
c
Petugas
kesehatan c Tetangga/teman
c
Keluarga
c Media (TV, koran, internet)
c
Lainnya,sebutkan
2.
Apakah anda mendapatkan pengobatan
gratis terkait tekanan darah tinggi?
c Ya
c Tidak,
alasan……
c Obatnya tidak manjur
c Tidak ada orang yang membantu mengambil obat
c Susah untuk mengambil obatnya
c Syaratnya terlalu banyak
c Lainnya, . . . . . . .
===
TERIMAKASIH ATAS PARTISIPASI ANDA DALAM MENGISI KUESIONER INI ===
No comments:
Post a Comment