LEMBAR KUESIONER GAMBARAN PERILAKU (PLAN OF BEHAVIORAL) PENDERITA HIPERTENSI DALAM MELAKSANAKAN DIIT RENDAH GARAM

KODE RESPONDEN ……………. (Diisi oleh peneliti)

 

LEMBAR KUESIONER

GAMBARAN PERILAKU (PLAN OF BEHAVIORAL) PENDERITA HIPERTENSI DALAM MELAKSANAKAN DIIT RENDAH GARAM DI KELURAHAN BULUSAN

 

Petunjuk Umum

1.        Kuesioner ini terdiri dari 2 bagian, yakni:

A.    Data Demografi

B.     Perilaku Diit Rendah Garam

2.        Isilah setiap pertanyaan dengan jelas dan lengkap.

3.        Untuk soal pilihan, berilah tanda Silang (X) pada tempat yang disediakan.

4.        Untuk soal isian, jawaban mohon ditulis di tempat yang telah disediakan.

5.        Jika saudara ingin mengganti jawaban, coretlah jawaban awal.

A.      DATA DEMOGRAFI

1.         Jenis kelamin :           Laki-laki                         Perempuan

2.         Tingkat pendidikan 

terakhir                     :            SD/MI                            SMA/MA

SMP/Tsanawiyah           Perguruan Tinggi(D3, S1, S2, S3)

3.      Pekerjaan                   :           Bekerja (PNS, Guru, Polri/TNI, Petani, Pedagang, dll)               

                                                            Tidak bekerja/pensiunan

4.         Status Perkawinan   :           Menikah

Belum Menikah

5.         Derajat hipertensi     :           Derajat 1 (140-159 mmHg/90-99 mmHg)

(diisi oleh peneliti)               Derajat 2 (>160 mmHg/≥ 100 mmHg)

                                 

B.   PERILAKU POLA MAKAN RENDAH GARAM

1.       Apakah Anda diminta untuk menjalani diet rendah garam oleh dokter atau peetugas kesehatan yang menangani anda?

a.       Ya, jika ya lanjutkan ke pertanyaan no. 2

b.      Tidak, jika tidak langsung saja  ke pertanyaan no 6.

2.       Instruksi apa yang secara khusus diberikan kepada Anda? (misalnya: “awasi konsumsi garam anda”, “ikuti diet rendah garam 2-g”)

 ………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………

3.       Seberapa sering Anda menjalani program diet yang disarankan untuk Anda?

a.       Tidak pernah              b. kadang-kadang            c. sering               d. selalu

4.       Seberapa mudah bagi Anda  mengikuti diet ini?

a.       Sangat sulit                 b. sulit                   c. mudah             d. sangat mudah

5.       Apakah dengan mengikuti diet rendah garam membantu menjaga tekanan darah Anda tetap baik?

a.       Tidak sama sekali                     b. sedikit membantu      c. sangat membantu

Sejumlah  orang memilih untuk menjalani diet rendah garam meskipun mereka tidak pernah diminta melakukannya oleh dokter atau petugas kesehatan.

6.       Apakah Anda mencoba melakukan diet rendah garam?

a.       Ya, jika ya lanjut ke pertanyaan no. 7

b.      Tidak, jika tidak berhentilah sampai disini dan jangan berlanjut ke bagian lain di kuesioner ini. Teruskan dengan mengisi kuesioner selanjutnya.

7.       Kenapa Anda memutuskan menjalani diet ini? (misalnya membacanya di sebuah majalah, mendengarnya  dari program  berita, rekomendasi dar teman) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

8.       Secara khusus apa yang Anda lakukan dalam hal diit rendah garam? ...............................................................................................................................................................

9.       Seberapa sering Anda menjalani  diet ini?

a.       Tidak pernah              b.kadang-kadang             c. sering               d. selalu

10.   Seberapa mudah bagi Anda menjalani diet ini?

b.      Sangat sulit                 b. sulit                   c. mudah             d. sangat mudah

11.   Apakah mengikuti diet rendah garam membantu menjaga tekanan darah anda tetap baik?

a.       Tidak sama sekali     b. sedikit membantu      c. sangat membantu

a.  Sikap

 Jawablah pernyataan dibawah ini dengan jujur sesuai dengan pendapat anda.

Tunjukkan sejauh mana anda setuju dengan cara melingkari nomor yang sesuai pada skala disamping kanan.

Masing- masing nomor menyatakan pernyataan setuju atau tidak setuju. Adapun masing masing nilainya adalah sebagai berikut:               

1= Sangat tidak setuju    2= tidak setuju                3= cukup setuju                4= setuju             5= Sangat setuju

12. Penting bagi Saya untuk menjalani diet rendah garam ini.                     1              2              3              4              5

13. Diet rendah garam akan membantu Saya  mencegah merasa sakit

 kepala karena tekanan darah tinggi                                                                       1              2              3              4              5

14. Diet rendah garam akan membantu saya  mencegah pusing

saat tidur atau bangun                                                                                                   1              2              3              4              5

15. Diet rendah garam membuat Saya lebih sehat                                             1              2              3              4              5

16. Ketika Saya menjalani diet rendah garam Saya merasa lebih baik.       1              2              3              4              5

17. Diet rendah garam akan menjaga tekanan darah Saya tetap baik        1             2              3              4              5

b.  Norma Subjektif

18. Suami/Istri  atau anggota keluarga lain menyarankan Saya untuk

 menjalani diet rendah garam.                                                                                   1              2              3              4              5

19.Secara umum Saya mau melakukan apa yang

dokter/ petugas kesehatan sarankan.                                                                    1              2              3              4              5

20.Secara umum saya mau melakukan apa yang suami/istri

atau anggota keluarga yang lain sarankan.                                                            1              2              3              4              5

 c. Kemampuan Mengontrol Perilaku

Tunjukkan seberapa besar hal-hal berikut ini menghambat anda menjalani diet rendah garam dengan cara melingkari pada nomor yang sesuai dengan skala di sebelah kanan.  Masing-masing nomor menyatakan seberapa sering anda mengabaikan diit rendah garam karena hal tersebut.

1= Selalu              2=Sering              3=Kadang-kadang            4= Hanya sekali                 5 Tidak pernah

                                                                                                                               

21. Saya Tidak tahu bagaimana cara mengikuti diit rendah garam .             1              2              3              4              5

22. Saya tidak menyukai rasa makanan  rendah garam.                                   1              2              3              4              5

23. Tidak bisa mendapatkan  makanan rendah garam di warung makan. 1              2              3              4              5

24. Di warung makan yang saya suka, tidak menyajikan makanan

rendah garam.                                                                                                                  1              2              3              4              5

25. Tidak bisa mendapatkan  makanan rendah garam di toko

bahan makanan.                                                                                                              1              2              3              4              5

26. Makanan yang Saya sukai  bukan yang rendah garam                                               1              2              3              4              5

27. Saya tidak mempunyai keinginan yang besar untuk mengubah

diet Saya menjadi diet rendah garam.                                                                    1              2              3              4              5