ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN S
DENGAN GAGAL NAFAS
DI RUANG ICU RUMAH SAKIT DR KARIADI SEMARANG
I.
PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada hari tanggal
- Identitas Klien
Nama :
Tn. S
Umur :
77 tahun
Agama :
Islam
Pekerjaan :
Pensiunan PNS
Alamat :
jln. Menoreh Utara II/3 Sampangan Semarang
Tanggal Masuk: 14 Juni 2005 jam 14.45 WIB
DX Medis : Gagal
Nafas, PSA/SH, Sepsis, MRSA
No Register : 5103659
- Riwayat Keperawatan
1.
Keluhan Utama: klien tidak
sadar
2.
Riwayat Penyakit Sekarang
Sebelum masuk RS klien terjatuh terpeleset di kamar
mandi terus tidak sadar, setelah beberapa jam klien mengalami demam, nafas
sesak kemudian dibawa ke RSDK lewat IGD. Di IGD diberikan tindakan pasang ET,
periksa darah lengkap, pasang infuse, kemudian dirawat di ICU sampai pengkajian
dilakukan
3.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit jantung sudah 5 tahun
Riwayat Parkinson sudah 2 tahun
Riwayat Hemiparese sudah 2 tahun
- Pengkajian Primer
1.
Airways
Jalan nafas secret kental produktif, ada reflek batuk
bila dilakukan isap lendir
2.
Breathing
Memakai ET no 7,5 dengan ventilator mode CPAP, FiO2:
30 %, nafas mesin:10, nafas klien: 28 x/mnt, SaO2: 96, bunyi ronchi
kasar seluruh area paru.
3.
Circulation
TD: 147/86 mmHg, HR: 100 x/mnt, MAP: 94, suhu: 36,5 oC,
edema ekstremitas atas dan bawah, capillary refill < 3 detik
- Pengkajian sekunder
1.
Kepala : Mesosefal, tidak ada hematom/luka pada kepala
2.
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera
tidak icterik, pupil isokor 2 mm, tidak ada hematom kelopak mata
3.
Hidung : Terpasang NGT, ada lendir kental saat dilakukan isap lendir
4.
Telinga : Tampak bersih, tidak ada discharge
5.
Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, JVP meningkat
6.
Thorak :
Paru
Inspeksi :
Pengembangan paru simetris kanan dan kiri
Palpasi :
Sterm fremitus kanan dan kiri sama
Perkusi :
Sonor seluruh lapang pandang paru
Auskultasi : Ronchi
terdengar seluruh lapang paru
Jantung
Inspeksi :
iktus cordis tak tampak
Palpasi :
Iktus kordis teraba pada SIC 5, 2 cm LMCS
Perkusi :
Suara pekak, konfigurasi dalam batas normal
Auskultasi :
Bunyi jantung I dan II murni, gallops (-), murmur (-)
7.
Abdomen
Inspeksi :
Datar
Auskultasi :
Bising usus normal, 15 x/menit
Perkusi :
Timpani
Palpasi :
Tidak ada pembesaran hepar dan lien
8.
Ekstremitas : Edema ekstremitas atas dan bawah
9.
Data Penunjang:
a.
Laboratorium:
Tanggal 21Juni 2005:
Ø Kultur steril tidak ada kuman
Tanggal 5 Juli 2005:
Ø Kultur darah: ditemukan kuman Stapilokokus Epidedermis
Ø Kultur urin: ditemukan kuman Stapilokokus Aeureus
Ø Kuman resisten terhadap semua Cephalosforin dan Beta Lactam
Ø MRSA dan MRSE
Tanggal 7 Juli 2005
|
Darah
Ø Hb : 8,7 gr%
Ø Ht : 26,3 %
Ø Eritro : 2,67 jt/mmk
Ø MCH : 32,70 pg
Ø MCV : 98,70
Ø Leuko : 11,0 rb/mmk
Ø Urea : 104 mg/dl
Ø Creatin : 0,99 mg/dl
Ø Na : 130 mmol/L
Ø K : 5,0 mmol/L
Ø Cl : 106 mmol/L
Ø Ca : 2,1 mmol/L
Ø Mg : 0,91 mmol/L
|
Urin
Ø PH : 6
Ø Prot : 30
mg/dl
Ø Red :
negative
Sediment
Ø Ep cell : 7 –
10 LPK
Ø Leuko : 10 –
15 LPB
Ø Eritrosit : 30 –
40 LPB
Ø Ca ox : -
Ø Asam urat : -
Ø Triple phosfat: -
Ø Amorf : -
Ø Sel hialin : -
Ø Sel granula: -
Ø Bakteri :
positif
|
BGA tanggal 5 Juli 2005 jam 09.45 wib
PH : 7,36
PCO2 : 37,4 mmHg
PO2 : 58,6 mmHg
HCO3 : 24,5
BE : 0,7
BE ecf : - 0,5
AaDO2: 143
SaO2 : 93 %
b.
Foto Rontgen
CT Scan tanggal 15 Juni 2005
Ø Perdarahan intra serebral region transversal kiri dengan edema
Ø Perdarahan subarachnoid
Ø Subdural higroma region fronto temporal kanan, temporo parietal kiri
dan interhemisfer serebri
Foto Thorak 15 Juni 2005
Ø Bronkiektasis kanan dan kiri, gambaran pneumonia
c.
Terapi
|
Program Infus:
Ø
Comafusin I
Ø
Kalbumin I
Ø
Fima Hes I
Ø
RL I
Injeksi:
Ø
Amikin 1 gr/ 24 jam
Ø
Nootrophyl 3 gram /6 jam
Ø
Vit C 1 amp / 8 jam
Ø
Vit K 1 amp /8 jam
|
Oral:
Ø Tequien 400 mg tiap 24 jam
Ø Ticlopidin 200 mg / 24 jam
Ø ASA 80 gr / 24 jam
Ø CaCO3 500 mg / 8 jam
Ø Propranolol 10 mg / 8 jam
Repirator
CPAP
FiO2 30 %
|
II. ANALISA DATA
|
NO
|
DATA
FOKUS
|
ETIOLOGI
|
MASALAH
|
|
1
|
DS:
DO:
Ø Jalan nafas secret kental produktif
Ø
|
Sumbatan jalan
nafas dan kurangnya ventilasi sekunder terhadap retensi lendir
|
Bersihan jalan nafas tidak efektif
|
|
2
|
DS:
DO:
Ø Ronchi terdengar seluruh lapang paru
Ø Bronkiektasis kanan dan kiri, gambaran pneumonia
Ø BGA tanggal
|
Akumulasi
protein dan cairan dalam interstitial / area alveolar
|
Gangguan pertukaran gas
|
|
3
|
DS:-
DO:
Ø Terpasang NGT
Ø Klien tidak sadar reflek menelan tidak ada
CT Scan tanggal 15 Juni 2005:
Ø Perdarahan intra serebral region transversal kiri dengan edema
Ø Perdarahan subarachnoid
Ø Subdural higroma regio fronto temporal kanan, temporo parietal
kiri dan interhemisfer serebri
|
Ketidakmampuan
menelan
|
Perubahan pola nutrisi
|
|
4
|
DS:
DO:
Ø Memakai ventilator mode CPAP, FiO2: 30 %, nafas mesin:
10, nafas klien: 28 x/mnt, SaO2: 96.
|
Penggunaan
ventilasi mekanik
|
Resiko cidera
|
|
5
|
DS:
DO:
Ø Klien tidak sadar
Ø Klien terpasang DC, NGT, Infus
Ø Klien terpasang ET dan ventilator
Ø Leukosit: 11,0 rb/mmk
Ø Gagal Nafas, PSA/SH,
|
Pemasangan
selang ET dengan kondisi lemah
|
Resiko tinggi
terhadap infeksi
|
|
6
|
DS:
DO:
Ø DX Medis: Sepsis, MRSA
Tanggal 5 Juli 2005:
Ø
Kultur darah: ditemukan kuman
Stapilokokus Epidedermis
Ø
Kultur urin: ditemukan kuman
Stapilokokus Aeureus
Ø
Kuman resisten terhadap semua
Cephalosforin dan Beta Lactam
Ø
MRSA dan MRSE
|
Adanya sumber penularan
dari kuman stapilokokus
|
Resiko terhadap penularan
lewat udara
|
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a.
Bersihan jalan nafas tidak
efektif berhubungan dengan sumbatan jalan nafas dan kurangnya ventilasi
sekunder terhadap retensi lendir
b.
Gangguan pertukaran gas berhubungan
dengan akumulasi protein dan cairan dalam interstitial / area alveolar
c.
Perubahan pola makan berhubungan
dengan ketidakmampuan menelan
d.
Resiko cidera berhubungan
dengan penggunaan ventilasi mekanik
e.
Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan
dengan pemasangan selang ET dengan kondisi lemah
f.
Resiko terhadap penularan lewat
udara berhubungan dengan adanya sumber penularan dari kuman stapilokokus
IV. RENCANA TINDAKAN
|
TGL
|
DP
|
TUJUAN
& KRITERIA HASIL
|
INTERVENSI
|
|
|
1
|
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama jalan nafas efektif.
Kriteria hasil:
Ø Bunyi nafas bersih
Ø Secret berkurang atau hilang
|
Ø Catat karakteristik bunyi nafas
Ø Catat refleks batuk dan lendir yang keluar
Ø Monitor status hidrasi untuk mencegah sekresi kental
Ø Berikan humidifikasi pada jalan nafas
Ø Pertahankan posisi tubuh / kepala dan gunakan ventilator sesuai
kebutuhan
Ø Observasi perubahan pola nafas dan upaya bernafas
Ø Berikan cairan garam faaal sesuai indiaksi untuk membuang skresi
yang lengket
Ø Berikan O2 sesuai kebutuhan tubuh
Ø Berikan fisioterapi dada
|
|
|
2
|
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam pertukaran gas adekuat
Criteria hasil:
Ø
Perbaikan oksigenasi adekuat:
akral hangat, peningkatan kesadaran
Ø BGA dalam batas normal
Ø Bebas distres pernafasan
|
Ø Kaji status pernafasan
Ø Kaji penyebab adanya penurunan PaO2 atau yang
menimbulkan ketidaknyaman dalam pernafasan
Ø Catat adanya sianosis
Ø Observasi kecenderungan hipoksia dan hiperkapnia
Ø Berikan bantuan nafas dengan ventilator mekanik
Ø Kaji seri foto dada
Ø Awasi BGA / saturasi oksigen (SaO2)
|
|
|
3
|
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam klien mempertahankan kebutuhan
nutrisi
Criteria hasil:
Ø Laborat Hb, protein dalam batas normal
Ø Makanan dapat masuk sesuai dietnya
|
Ø Kaji status gizi klien
Ø Kaji bising usus
Ø Hitung kebutuhan gizi tubuh atau kolaborasi tim gizi
Ø Pertahankan asupan kalori dengan makan per sonde atau nutrisi
perenteral sesuai indikasi
Ø Periksa laborat darah rutin dan protein
|
|
|
4
|
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam klien bebas dari cidera selama
ventilasi mekanik
Criteria hasil:
Ø Tidak ada cidera pada pernafasan
Ø Pernafasan klien terkendali normal
|
Ø Monitor ventilator terhadap peningkatan tajam pada ukuran tekanan
Ø Observasi tanda dan gejala barotrauma
Ø Posisikan selang ventilator untuk mencegah penarikan selang
endotrakeal
Ø Kaji panjang selang ET dan catat panjang tiap shift
Ø Berikan antasida dan beta bloker lambung sesuai indikasi
Ø Monitor terhadap distensi abdomen
|
|
|
5
|
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam infeksi nosokomial dapat
terkendali
Criteria hasil:
Ø Tidak ada tanda-tanda infeksi
Ø Leukosit dalam batas normal
|
Ø Evaluasi warna, jumlah, konsistensi sputum tiap penghisapan
Ø Tampung specimen untuk kultur dan sensitivitas sesuai indikasi
Ø Pertahankan teknik steril bila melakukan penghisapan (pakai sarung
tangan steril)
Ø Ganti sirkuit ventilator tiap 72 jam
Ø Lakukan pembersihan oral tiap shift
Ø Monitor tanda vital terhadap infeksi
Ø Pantau keadaan umum
Ø Pantau hasil pemeriksaan laborat untuk kultur dan sensitivitas
Ø Berikan antibiotic amikin 1 gram/ 24 jam
|
|
|
6
|
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam penularan tidak terjadi
Criteria hasil:
Ø Klien berada di kamar isolasi
Ø Semua bahan dan alat yang dipakai klien ditempatkan tersendiri
Ø Tersedianya baju khusus untuk perawat maupun pengunjung
|
Ø Pertahankan klien di ruang isolasi
Ø Lakukan pemantauan alat dan bahan yang digunakan klien
Ø Tempatkan tersendiri baju dan alat lain yang sudah dipakai klien
Ø Hindari kontak secara langsung dengan klien dan alat serta bahan
yang dipakai klien
Ø Berikan penkes terhadap keluarga maupun pengunjung
Ø Pantau hasil laborat kultur dan sensitivitas, baik darah maupun
urin
Ø Pakai sarung tangan, masker, dan jas yang tersedia setiap
melakukan tindakan keperawatan
|
V. IMPLEMENTASI &
EVALUASI TANGGAL 9 JULI 2005
|
TGL
JAM
|
DP
|
IMPLEMENTASI
& RESPON KLIEN
|
EVALUASI
|
TTD
|
|
21.00
24.00
05.00
07.00
|
1
|
Ø Mencatat karakteristik bunyi nafas
R: ronchi (+) paru kanan dan kiri
Ø Mencatat karakteristik batuk, dan lendir
R: reflek batuk (+)
bila isap lendir, lendir keluar
Ø Memberikan cairan garam faal sesuai indiaksi untuk membuang sekresi
yang lengket
R: lendir dapat keluar lebih encer
Ø Memberikan humidifikasi pada jalan nafas
R: aguades masuk kedalam penampung sesuai level
Ø Mempertahankan posisi tubuh/kepala dan gunakan ventilator sesuai
kebutuhan
R: posisi kepala tempat tidur tetap elevasi 300
Ø Mengobservasi perubahan pola nafas dan upaya bernafas
R: pola nafas memakai mode CPAP, F: 12, klien 14
x/mnt, FiO2 30%
Ø Memberikan fisioterapi dada
R: fisioterapi dada sudah dilakukan klien batuk-batuk
Ø Memonitor status hidrasi untuk mencegah sekresi kental
R: BC + 107, turgor baik
|
S: -
O:
Ø
Ronchi (+)
Ø
Lendir keluar lebih encer
Ø
Posisi elevasi 300
A:
Ø
Masalah teratasi sebagian
P:
Ø
Lanjutkan intervensi
sebelumnya
|
|
|
21.00
24.00
05.00
07.00
|
2
|
Ø Mengkaji status pernafasan
R: memakai mode CPAP, F: 12, klien 14 x/mnt, FiO2
30%
Ø Mengkaji penyebab adanya penurunan PaO2
R: adanya gangguan ventilasi dan perfusi paru
Ø Mencatat adanya sianosis
R: tidak ada sianosis
Ø Mengobservasi kecenderungan hipoksia dan hiperkapnia
R: SaO2 96%, BGA: dalam batas normal
Ø Mempertahankan bantuan nafas dengan ventilator mekanik
R: ventilator
terpasang sesuai kebutuhan klien
|
S: -
O:
Ø
Respirasi dengan vent.mode
CPAP, FiO2 30 %
Ø
Tidak ada sianosis
A:
Ø
Masalah teratasi sebagian
P:
Ø
Lanjutkan intervensi
sebelumnya
|
|
|
21.00
24.00
05.00
07.00
|
3
|
Ø Mengkaji kebutuhan gizi klien
R: 1400 kkal, 60 gr protein
Ø Mengkaji bising usus klien
R: BU normal, 20 x/mnt, residu negatif
Ø Mempertahankan asupan kalori dengan makan per sonde atau nutrisi
perenteral sesuai indikasi
R: diet masuk, residu negative, tidak ada muntah
Ø Memantau hasil darah rutin dan protein
R: Hb 10,3 gr%, Albumin: 2,8 mg/dl
|
S: -
O:
Ø
Diit masuk
Ø
Tidak ada muntah
Ø
Residu negative
Ø
BU 20 x/mnt
A:Masalah teratasi sebagian
P:Lanjutkan intervensi sebelumnya
|
|
|
21.00
24.00
05.00
07.00
|
4
|
Ø Memonitor ventilator terhadap peningkatan tajam pada ukuran
tekanan
R: tidak ada peningkatan tekanan yang tajam
Ø Mengobservasi tanda dan gejala barotrauma
R: tidak ada tanda dan gejala barotrauma
Ø Memposisikan selang ventilator untuk mencegah penarikan selang
endotrakeal
R: sirkuit letak lebih rendah dari ET, plester
terpasang kuat, balon ET terisi cukup
Ø Mengkaji panjang selang ET dan catat panjang
R: ET posisi tetap pada angka 21, paru kanan dan kiri terdengar sama
Ø Memberikan antasida dan beta bloker lambung sesuai indikasi
R: sukralfat 500 mg sudah masuk
Ø Memonitor terhadap distensi abdomen
R: tidak ada distensi abdomen
|
S: -
O:
Ø
Tidak ada peningkatan tekanan
yang tajam
Ø
Tidak ada barotrauma
Ø
ET terpasang tetap
A:
Ø
Masalah teratasi sebagian
P:
Ø
Lanjutkan intervensi
sebelumnya
|
|
|
21.00
24.00
05.00
07.00
|
5
|
Ø Mengevaluasi warna, jumlah, konsistensi sputum tiap penghisapan
R: warna putih, lendir keluar 5 cc an
Ø Menampung specimen untuk kultur dan sensitivitas sesuai indikasi
Ø Mempertahanakan teknik steril bila melakukan penghisapan (pakai
sarung tangan steril)
R: sudah memakai sarung tangan dan masker tiap
melakukan tindakan
Ø Memberikan injeksi antibiotic Amikin 1 gr
R: obat masuk tidak ada alergi
Ø Melakukan pembersihan oral
R: mulut klien tampak bersih
Ø Memantau keadaan umum
R: KU lemah, kesadaran sopor
Ø Memantau hasil pemeriksaan laborat untuk kultur dan sensitivitas
R: kultur ada kuman stapilokokus (MRSA & MRSE)
Ø Memonitor tanda vital terhadap infeksi
R: TD: 112/63 mmHg, MAP: 75, HR: 83 x/mnt, suhu: 36,8 0C
|
S: -
O:
Ø
Lendir dapat keluar
Ø
Teknik steril dilakukan
Ø
Tanda vital dalam batas normal
Ø
Kultur MRSA & MRSE
A:
Ø
Masalah teratasi sebagian
P:
Ø
Lanjutkan intervensi
sebelumnya
|
|
|
21.00
24.00
07.00
|
6
|
Ø Mempertahankan klien di ruang isolasi
R: klien tetap di ruang tersendiri dan kamar tertutup
Ø Melakukan pemantauan alat dan bahan yang digunakan klien
R: tempat yang tersedia sudah digunakan
Ø Menempatkan tersendiri baju dan alat lain yang sudah dipakai klien
R: alat dan bahan dimasukkan dalam bak khusus
Ø Menghindari kontak secara langsung dengan klien dan alat serta
bahan yang dipakai klien
R: sudah memakai masker, sarung tangan dan jas setiap melakukan
tindakan
Ø Memberikan penkes terhadap keluarga maupun pengunjung
R: keluarga dapat memahami dan setuju.
Ø Memantau hasil laborat kultur dan sensitivitas, baik darah maupun
urin
R: kultur ditemukan adanya kuman stapilokokus (MRSA
& MRSE)
Ø Memakai sarung tangan, masker, dan jas yang tersedia setiap
melakukan tindakan keperawatan
R: sudah dilakukan perawat jaga ruang isolasi
|
S: -
O:
Ø
Klien dirawat di ruang
isolasi
Ø
Bahan dan alat disendirikan
Ø
Masker, jas, sarung tangn
dipakai setiap tindakan
Ø
Keluarga dapat mengerti dan
mengangguk
Ø
Kultur MRSA & MRSE
A:
Ø
Masalah teratasi sebagian
P:
Ø
Lanjutkan intervensi
sebelumnya
|
|
VII. IMPLEMENTASI DAN
EVALUASI TANGGAL 10 JULI 2005
|
TGL
JAM
|
DP
|
IMPLEMENTASI
& RESPON KLIEN
|
EVALUASI
|
TTD
|
|
21.00
24.00
05.00
07.00
|
1
|
Ø Mencatat karakteristik bunyi nafas
R: ronchi (+) paru kanan dan kiri
Ø Mencatat karakteristik batuk, dan lendir
R: reflek batuk (+)
bila isap lendir, lendir keluar
Ø Memberikan cairan garam faal sesuai indiaksi untuk membuang skresi
yang lengket
R: lendir dapat keluar lebih encer
Ø Memberikan humidifikasi pada jalan nafas
R: aguades masuk kedalam penampung sesuai level
Ø Mempertahankan posisi tubuh/kepala dan gunakan ventilator sesuai
kebutuhan
R: posisi kepala tempat tidur tetap elevasi 300
Ø Mengobservasi perubahan pola nafas dan upaya bernafas
R: pola nafas memakai mode CPAP, F: 12, klien 14
x/mnt, FiO2 30%
Ø Memberikan fisioterapi dada
R: fisioterapi dada sudah dilakukan klien batuk-batuk
Ø Memonitor status hidrasi untuk mencegah sekresi kental
R: BC + 107, turgor baik
|
S: -
O:
Ø
Ronchi (+)
Ø
Lendir keluar lebih encer
Ø
Posisi elevasi 300
A:
Ø
Masalah teratasi sebagian
P:
Ø
Lanjutkan intervensi
sebelumnya
|
|
|
21.00
24.00
05.00
07.00
|
2
|
Ø Mengkaji status pernafasan
R: memakai mode CPAP, F: 12, klien 14 x/mnt, FiO2
30%
Ø Mengkaji penyebab adanya penurunan PaO2
R: adanya gangguan ventilasi dan perfusi paru
Ø Mencatat adanya sianosis
R: tidak ada sianosis
Ø Mengobservasi kecenderungan hipoksia dan hiperkapnia
R: SaO2 96%, BGA: dalam batas normal
Ø Mempertahankan bantuan nafas dengan ventilator mekanik
R: ventilator
terpasang sesuai kebutuhan klien
|
S: -
O:
Ø
Respirasi dengan vent.mode
CPAP, FiO2 30 %
Ø
Tidak ada sianosis
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi sebelumnya
|
|
|
21.00
24.00
05.00
07.00
|
3
|
Ø Mengkaji kebutuhan gizi klien
R: 1400 kkal, 60 gr protein
Ø Mengkaji bising usus klien
R: BU normal, 20 x/mnt, residu negatif
Ø Mempertahankan asupan kalori dengan makan per sonde atau nutrisi
perenteral sesuai indikasi
R: diet masuk, residu negative, tidak ada muntah
Ø Memantau hasil darah rutin dan protein
R: Hb 10,3 gr%, Albumin: 2,8 mg/dl
|
S: -
O:
Ø
Diit masuk
Ø
Tidak ada muntah
Ø
Residu negative
Ø
BU 20 x/mnt
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi sebelumnya
|
|
|
21.00
24.00
05.00
07.00
|
4
|
Ø Memonitor ventilator terhadap peningkatan tajam pada ukuran
tekanan
R: tidak ada peningkatan tekanan yang tajam
Ø Mengobservasi tanda dan gejala barotrauma
R: tidak ada tanda dan gejala barotrauma
Ø Memposisikan selang ventilator untuk mencegah penarikan selang
endotrakeal
R: sirkuit letak lebih rendah dari ET, plester
terpasang kuat, balon ET terisi cukup
Ø Mengkaji panjang selang ET dan catat panjang
R: ET posisi tetap pada angka 21, paru kanan dan kiri terdengar sama
Ø Memberikan antasida dan beta bloker lambung sesuai indikasi
R: sukralfat 500 mg sudah masuk
Ø Memonitor terhadap distensi abdomen
R: tidak ada distensi abdomen
|
S: -
O:
Ø
Tidak ada peningkatan tekanan
yang tajam
Ø
Tidak ada barotrauma
Ø
ET terpasang tetap
A:
Ø
Masalah teratasi sebagian
P:
Ø
Lanjutkan intervensi
sebelumnya
|
|
|
21.00
24.00
05.00
07.00
|
5
|
Ø Mengevaluasi warna, jumlah, konsistensi sputum tiap penghisapan
R: warna putih, lendir keluar 5 cc an
Ø Menampung specimen untuk kultur dan sensitivitas sesuai indikasi
Ø Mempertahanakan teknik steril bila melakukan penghisapan (pakai
sarung tangan steril)
R: sudah memakai sarung tangan dan masker tiap
melakukan tindakan
Ø Memberikan injeksi antibiotic Amikin 1 gr
R: obat masuk tidak ada alergi
Ø Melakukan pembersihan oral
R: mulut klien tampak bersih
Ø Memantau keadaan umum
R: KU lemah, kesadaran sopor
Ø Memantau hasil pemeriksaan laborat untuk kultur dan sensitivitas
R: kultur ada kuman stapilokokus (MRSA & MRSE)
Ø Memonitor tanda vital terhadap infeksi
R: TD: 112/63 mmHg, MAP: 75, HR: 83 x/mnt, suhu: 36,8 0C
|
S: -
O:
Ø
Lendir dapat keluar
Ø
Teknik steril dilakukan
Ø
Tanda vital dalam batas
normal
Ø
Kultur MRSA & MRSE
A:
Ø
Masalah teratasi sebagian
P:
Ø
Lanjutkan intervensi
sebelumnya
|
|
|
21.00
24.00
07.00
|
6
|
Ø Mempertahankan klien di ruang isolasi
R: klien tetap di ruang tersendiri dan kamar tertutup
Ø Melakukan pemantauan alat dan bahan yang digunakan klien
R: tempat yang tersedia sudah digunakan
Ø Menempatkan tersendiri baju dan alat lain yang sudah dipakai klien
R: alat dan bahan dimasukkan dalam bak khusus
Ø Menghindari kontak secara langsung dengan klien dan alat serta
bahan yang dipakai klien
R: sudah memakai masker, sarung tangan dan jas setiap melakukan
tindakan
Ø Memberikan penkes terhadap keluarga maupun pengunjung
R: keluarga dapat memahami dan setuju.
Ø Memantau hasil laborat kultur dan sensitivitas, baik darah maupun
urin
R: kultur ditemukan adanya kuman stapilokokus (MRSA
& MRSE)
Ø Memakai sarung tangan, masker, dan jas yang tersedia setiap
melakukan tindakan keperawatan
R: sudah dilakukan perawat jaga ruang isolasi
|
S: -
O:
Ø
Klien dirawat di ruang
isolasi
Ø
Bahan dan alat disendirikan
Ø
Masker, jas, sarung tangn
dipakai setiap tindakan
Ø
Keluarga dapat mengerti dan
mengangguk
Ø
Kultur MRSA & MRSE
A:
Ø
Masalah teratasi sebagian
P:
Ø
Lanjutkan intervensi
sebelumnya
|
|
No comments:
Post a Comment