A.
PENGERTIAN
Ventilator mekanik adalah alat
pernafasan bertekanan negatif atau positif yang dapat mempertahankan ventilasi
dan pemberian oksigen selama waktu yang lama.
(Brunner
dan Suddarth, 1996)
Ventilator mekanik adalah suatu alat
bantu mekanik yang memberikan bantuan nafas dengan cara memberikan tekanan
positif melalui jalan nafas buatan.
(Hudak
dan Gallo, 1997)
Klasifikasi ventilator mekanik :
1. Ventilator
tekanan negatif
Adalah
alat yang mudah digunakan dan tidak membutuhkan intubasi jalan nafas pasien.
Terdapat beberapa jenis ventilator tekanan negatif yaitu iron lung, body wrap,
dan chest cuirass.
Drinker
respirator thank (iron lung) adalah bilik tekanan negatif yang digunakan
ventilasi.
Body
wrap dan chest cuirass adalah kedua alat portable ini membutuhkan sangkar atau
sel yang kaku untuk menciptakan bilik tekanan negatif disekitar torak dan
abdomen.
2. Ventilator
tekanan positif
a.
Volume
cycled ventilator
Prinsip dasar
ventilator ini adalah cyclusnya berdasarkan volume. Mesin berhenti dan terjadi ekspirasi
bila telah mencapai volume yang ditentukan. Keuntungan volume cycled ventilator
adalah perubahan pada komplain paru pasien tetap memberikan volume tidal yang
konsisten.
b.
Pressure
cycled ventilator
Prinsip dasar
ventilator tipe ini adalah cyclusnya menggunakan tekanan. Mesin berhenti
bekerja dan terjadi ekspirasi bila telah mencapai tekanan yang telah
ditentukan. Pada titik tekanan ini, katup inspirasi tertutup dan ekspirasi
terjadi dengan pasif. Kerugian pada tipe ini bila ada perubahan komplain paru,
maka volume udara yang diberikan juga berubah. Sehingga pada pasien yang status
parunya tidak stabil, penggunaan ventilator tipe ini tidak dianjurkan.
c.
Time
cycled ventilator
Prinsip kerja dari
ventilator tipe ini adalah cyclusnya berdasarkan waktu ekspirasi atau waktu
inspirasi yang telah ditentukan. Waktu inspirasi ditentukan oleh waktu dan
kecepatan inspirasi (jumlah nafas permenit).
3. Ventilator
frekuensi tinggi
Karena komplikasi berhubungan dengan ventilasi tekanan
positif, metode lain yang lebih fisiologis diselidiki. Tehnik ventilasi
frekuensi tinggi (VFT) adalah salah satu metode tersebut.
Mekanisme yang pasti dimana VFT memperpanjang hidup
masih tidak jelas, tetapi ini memberikan oksigenasi dengan difusi oksigen dan
karbon dioksida dari gradien konsentrasi tinggi kerendah.
Pada dasarnya 3 perbadaan metode pemberian VFT dapat
diidentifikasi. Semua melibatkan ventilasi frekuensi lebih besar dari 240
pernafasan permenit dan menggunakan VT lebih sedikit atau sama dengan ruang
mati (VD).
Pada
beberapa kasus pengeluaran karbondioksida telah menjadi masalah.
4. Ventilator
generasi kini
Ventilator tehknologi tahap lanjut mempunyai sistem
komputer dan prosesor mikro. Alat ini memberikan umpan balik visual pada tim
perawatan pernafasan sesuai yang dilakukan oleh ventilator. Ventilator ini
paling tepat untuk pasien dengan kebutuhan ventilasi permenit tinggi yang
sering melampaui ventilator konvensional.
Ø Kontrol-kontrol ventilator
Kebanyakan ventilator
mempunyai cakra angka yang mirip dalam hal fungsi terminologinya.
·
Fraksi oksigen Inspirasi (FIO2)
Kebanyakan model
memungkinkan perawat untuk secara langsung menekan cakra angka persentase oksigen
FIO2. Namun perawat tidak boleh berasumsi bahwa karena 100% telah ditentukan,
maka pasien menerima konsentrasi FIO2 50% atau lebih tinggi. Ventilator perlu
diperiksa dengan sering untuk keakuratan analiser oksigen.
·
Frekuensi pernafasan
Pada beberapa model,
jumlahnya ditandai, meskipun model seperti monaghan frkuensi ditentukan untuk
menit penuh dengan jam cakra angka yang diset dengan sesuai. Sehingga perawat
tidak berasumsi, hanya karena ventilator diset pada jumlah khusus untuk
pernafasan permenitnya, dan sejumlah itu yang akan diberikan.
·
Volume tidal
Pada ventilator volume,
cakra angka atau engkol diputar untuk jumlah sentimeter kubik udara yang akan
diberikan pada tiap pernafasan. Kecepatan aliran rendah meningkatkan VT dan
menghasilkan ventilasi alveolar lebih baik dari pada kecepatan aliran tinggi.
·
Aliran puncak
Ini adalah besarnya
aliran udara perunit dari waktu dan ditunjukkan sebagai liter permenit. Pada
ventilator volume, ini adalah sebuah tombol terpisah. Pada ventilator tekanan,
ini dimanipulasi dan dengan kontrol waktu kecepatan aliran inspirasi.
·
Batas tekanan
Pada ventilator volume
cycled, tombol ini membatasi tekanan tertinggi yang dimungkinkan dalam sirkuit
ventilator. Bila batas tekanan tinggi tercapai inspirasi dihentikan. Namun bila
batas tekanan secara konstan tercapai, VT yang telah ditentukan tidak diberikan
pada pasien. Penyebab ini dapat membuat batuk, akumulasi sekret, melipat selang
ventilator, pneumotoraks, menurunnya komplain atau batas tekanan diset terlalu
rendah.
·
Tekanan ekspirasi-akhir positif (TEAP)
Tombol TEAP mengatur
tekanan yang dipertahankan dalam paru pada akhir ekspirasi. TEAP dapat
diperlihatkan pada ukuran tekanan pernafasan. Selanjutrnya kembali ke nol pada
akhir ekspirasi jarum tekanan turun ketingkat TEAP.
Pada ventilator yang
lebih baru, TEAP dibuat. Proses dimana kita mendapatTEAP pada ventilator ini
dengan mempertahankan katupekshalasi mengembang selama fase ekspirasi dengan
tekanan sama dengan jumlah TEAP yang dibutuhkan. Banyak alat lain yang dapat
digunakan untuk menerapkan TEAP secara eksternal pada ventilator atau T-piece.
Alat ini disusun dari diafragma berisi-pegas dan katup bola silinder plastik
untuk tempat air. Alat ini dipakai pada ekshalasi disirkuit ventilator. Bila
air digunakan untuk tiap 1 cm ekshalasi selang dimasukkan ke air, menciptakan 1
cm TEAP.
Ø Mode-mode ventilator
Pasien yang mendapatkan
bantuan ventilasi mekanik dengan menggunakan ventilator tidak selalu dibantu
sepenuhnya oleh mesin ventilator, tetapi tergantung dari mode yang kita
setting. Mode-mode tersebut adalah sebagai berikut :
1)
Mode
Control
Pada mode kontrol mesin
secara terus menerus membantu pernafasan pasien. Ini diberikan pada pasien yang
pernafasannya masih sangat jelek, lemah sekali atau bahkan apnea. Pada mode ini
ventilator mengontrol pasien, pernafasan diberikan ke pasien pada frekuensi dan
volume yang telah ditentukan pada ventilator, tanpa menghiraukan upaya pasien
untuk mengawali inspirasi. Bila pasien sadar, mode ini dapat menimbulkan
ansietas tinggi dan ketidaknyamanan dan bila pasien berusaha nafas sendiri bisa
terjadi fighting (tabrakan antara udara inspirasi dan ekspirasi), tekanan dalam
paru meningkat dan bisa berakibat alveoli pecah dan terjadi pneumotorak. Contoh
mode control ini adalah : CR (Controlled Respiration), CMV (Controled mandatory
Ventilation), IPPV (Intermitten Positif Pressure Ventilation).
2)
Mode
IMV / SIMV : Intermitten Mandatory Ventilation /
Sincronized Intermitten Mandatory Ventilation.
Pada mode ini
ventilator memberikan bantuan nafas secara selang seling dengan nafas pasien
itu sendiri. Pada mode IMV pernafasan mandatory diberikan pada frekuensi yang
di set tanpa menghiraukan apakah pasien pada saat inspirasi atau ekspirasi
sehingga bisa terjadi fighting dengan segala akibatnya. Oleh karena itu pada
ventilator generasi terakhir mode IMVnya
disinkronisasi (SIMV). Sehingga pernafasan mandatory diberikan sinkron dengan
picuan pasien. Mode IMV/ SIMV diberikan pada pasien yang sudah bisa nafas
spontan tetapi belum normal sehingga masih memerlukan bantuan.
3)
Mode
ASB / PS : (Assisted Spontaneus Breathing /
Pressure Suport)
Mode ini diberikan pada
pasien yang sudah bisa nafas spontan atau pasien yang masih bisa bernafas
tetapi tidal volumenya tidak cukup karena nafasnya dangkal. Pada mode ini
pasien harus mempunyai kendali untuk bernafas. Bila pasien tidak mampu untuk
memicu trigger maka udara pernafasan tidak diberikan.
4)
CPAP
: Continous
Positif Air Pressure
Pada mode ini mesin
hanya memberikan tekanan positif dan diberikan pada pasien yang sudah bisa
bernafas dengan adekuat. Tujuan pemberian mode ini adalah untuk mencegah
atelektasis dan melatih otot-otot pernafasan sebelum pasien dilepas dari
ventilator.
5)
Mode
assist
Hanya picuan pernafasan
oleh pasien diberikan pada Vt yang telah diatur. Pada mode ini pasien harus
mempunyai kendali untuk bernafas. Bila pasien tidak mampu untuk memicu
pernafasan, udara tak diberikan.
6)
Mode
assist control
Menghubungkan kedua
mode diatas frekuensi dasar dapat diatur bila pasien mengharapkan pernafasan
lebih cepat ia dapat memicu ventilator (memberikan kemungkinan sensitifitas).
B.
INDIKASI
a. Gagal
nafas akut disertai asidosis respiratorik yang tidak dapat diatasi dengan
pengobatan biasa.
1 Penyebab
sentral
a Trauma
kepala : contusio cerebri
b Radang
otak : encephalitis
c Gangguan
vaskuler : perdarahan otak, infark otak
d Obat-obatan
: narkotika, anestesi
2 Penyebab
perifer
a Kelainan
neuromuskuler : GBS, tetanus, trauma cervikal, muscle relaxans
b Kelainan
jalan nafas : obstruksi jalan nafas, asma bronchiale
c Kelainan
di paru : edema paru, atelektasis, ARDS
d Kelainan
tulang iga / thoraks : fraktur costae, pneumotoraks, hematoraks
e Kelainan
jantung : kegagalan jantung kiri
b. Hypoksemia
yang telah mendapat terapi oksigen maksimal namun tidak ada perbaikan.
c. Apneu
INDIKASI
|
Parameter
|
Nilai
|
Tindakan
|
|
Frekuensi
pernafasan
Kapasitas
vital
Tekanan
inspirasi
Analisa
gas darah : Ph
PaCO2
PaO2
Auskultasi
paru
Irama
dan frekuensi jantung
Aktivitas
Status
mental
Observasi
fisik
|
<
10
x/mnt
16-20
x/mnt
28-40
x/mnt
<
10-20 ml
<
20 cm H2O
<
7,25
>50 mmHg
< 50 mmHg
Tidak ada bunyi
120 x/ mnt
Kelelahan berat, penurunan toleransi
aktifitas
Delirium, somnolen
Penggunaan otot asesori, kelelahan
kerja pernafasan berat.
|
Evaluasi
dan hilangkan etio
Normal
Rencanakan
ventilator
Lihat
AGD
Siapkan
dukungan
Ventilator
Evaluasi
dan kombinasi
Dengan
peningkatan PaCO2
Evaluasi
dikombinasi dengan penurunan Ph
Evaluasi
dikombinasi dengan Ph dan PaCO2
Berikan
oksigen 100%
Siapkan
dukungan
Ventilator
Monitor
disritmia
Evaluasi
tindakan diatas dan lakukan tindakan tepat
Monitor
kemungkinan kejang hipoksia
Siapkan
dukungan ventilator
|
C.
MANIFESTASI
KLINIS
·
Apneu
·
Gagal nafas
·
Hipoksemia
·
Tekanan inspirasi maksimal < 25 cm
H2O
·
PaO2 < 60 mmHg pada FiO2 > 60%
·
PaO2 > 60 mmHg
·
Ruang Rugi: Volume Tidal > 0,6
D.
PATOFISIOLOGI
Pada pernafasan spontan inspirasi terjadi karena
diafragma dan otot intercostalis berkontraksi, rongga dada mengembang dan
terjadi tekanan negatif sehingga aliran udara masuk ke paru, sedangkan fase ekspirasi
berjalan secara pasif.
Pada
pernafasan dengan ventilasi mekanik, ventilator mengirimkan udara dengan
memompakan ke paru pasien, sehingga tekanan selama inspirasi adalah positif dan
menyebabkan tekanan intra thorakal meningkat. Pada akhir inspirasi tekanan
dalam rongga thoraks paling positif.
Akibat dari tekanan positif pada organ toraks, darah
yang kembali kejantung terhambat. Venous retrum menurun maka kardia output juga
menurun, bila kondisi penurunan respon simpatis (misalnya karena hipovolemia,
obat dan usia lanjut) maka biasa menagkibatkan hipotensi. Darah yang lewat paru
juga berkuarang karena ada kompresi mikrovaskuler akibat tekanan positif
sehingga darah yang menuju atrium kiri berkurang, akibat kardia output
berkurang. Bila tekanan tinggi bisa terjadi oksigenasi. Selain itu bila volume
tidal semakin tinggi yaitu lebih dari 20-10 ml/kg BB dan tekanan lebih besar
dari 40 cm H2O, tidak hanya mempengaruhi kardia output curah jantung tetapi
juga resiko terjadi pneumotoraks.
Efek
pada orang lain :
Akibat
cardia output menurun : perfusi ke organ-organ lain pun menurun seperti hepar,
ginjal dengan segala akibatnya. Akibat tekanan positif rongga toraks, darah
yang kembali dari otak terlambat sehingga tekanan intra kranial meningkat.
E.
PEMERIKSAAN
DIAGNOSTIK
Pemeriksaan
diagnostik yang perlu dilakukan pada klien dengan ventilasi mekanik yaitu :
1.
Pemeriksaan fungsi paru
2.
Analisa gas darah arteri
3.
Kapasitas vital paru
4.
Kapasitas vital kuat
5.
Volume tidal
6.
Inspirasi negatif kuat
7.
Ventilasi semenit
8.
Tekanan inspirasi
9.
Volume ekspirasi kuat
10.
Aliran volume
11.
Status nutrisi/ elektrolit
F.
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Sinar
X dada
GDA
G.
MEKANISME
VENTILATOR MEKANIK
Prosedur pemberian ventilator
Sebelum
memasang ventilator pada pasien. Lakukan tes paru pada ventilator untuk
memastikan pengesetan sesuai pedoman standar. Sedangakan pengesetan awal adalah
sebagai berikut :
Ventilator volume terkontrol (MA1,
Bear, Servo) akan memberi volume tidal dengan beragam tekanan.
Fraksi
oksigen yang diinspirasi (FIO2)
Konsentrasi
oksigen yang diberikan tergantung pada kebutuhan pasien, seperti yang ditentukan
oleh dokter dan dievaluasi melalui kadar gas darah arteri.
Volume tidal (V1)
10-15
ml/kg BB
Frekuensi pernafasan
12-16
x/mnt
Sensifitas pengesetan
Pasien
harus tidak mempunyai bangkitan lebih dari -2 cm H2O inspiratori kuat untuk
mencetuskan ventilator.
Jenis ventilasi
Terkontrol.
Mesin benar-benar mengontrol ventilasi pasien sesuai dengan volume tidal dan
frekuensi pernafasan yang ditentukan. Karena masalah dengan sinkronisasi, maka
ventilator ini jarang digunakan.
Bantu/
kontrol. Pasien membangkitkan mesin. Jika pasien tidak berhasil untuk bernafas,
mesin akan memberikan nafas terkontrol pada frekuensi minimal dan volume yang
ditentukan.
Ventilasi
mandatori intermiten (IMV). Mesin mmemungkinkan pasien untuk bernafas secara
spontan sambil memberikan FIO2 dalam jumlah pernafasan ventilator untuk
memastikan ventilasi yang adekuat tanpa keletihan.
Rasio inspirasi terhadap ekshalasi
(rasio I:E)
Harus
1:3, 1:2, atau lebih (1 detik inspirasi terhadap 3detik ekshalasi dst) dalam
menjaga pola pernafasan normal.
Volume satu menit (Ve)
Volume
tidal x pernafasan / mnt normal = 6-8 L/mnt
Tekanan jalan nafas
Normal
= 15-20 cm H2O
Tekanan
jalan nafas rendah dapat tampak dengan kebocoran udara.
Tekanan
jalan nafas tinggi dapat tampak pada :
·
Sekresi meningkat
·
Obstruksi jalan nafas
·
Bronkospasme
·
Edema paru
·
Pneumotoraks
·
Flail chest
·
Pasien ekshalasi ketika ventilator hidup
SIGH
·
Paru-paru diperinflasikan secara
periodik untuk membuka alveoli yang kolaps
·
Volume sigh adalah 1,5 kali volume tidal
1-3 kali/jam
·
Digunakan hanya dengan cara bantu atau
kontrol
Humiditas dan suhu
·
Humiditas yang dihangatkan diberikan
bagi semua pasien dengan selang endotrakea atau trakeostomi untuk menghindari
pengentalan sekresi.
·
Evaluasi klinis harian dari kekentalan
sekresi pasien memberikan panduan untuk humidifikasi dan nebulisasi yang
efektif.
Tekanan ekspirasi aktif positif
(PEEP)
·
Tekanan posiif 5 cm, 10 cm, atau 15 cm
H2O dipertahankan pada akhir ekshalasi dan bukan tekanan normal 0 cm H2O
·
Meningkatkan kapasitas residual (membuka
alveoli yang kolaps)dari memperbaiki oksigenasi dengan FIO2.
Pengesetan awal ventilator setting
1. Atur
mesin untuk memberikan Vt yang dibutuhkan (10-15 mmHg)
2. Sesuaikan
mesin untuk memberikan konsentrasi oksigen terendah untuk mempertahankan PaO2
normal (80-100 mmHg) pengesetan ini dapat diatur tinggi dan secara bertahap
dikurangi berdasarkan pada hasil pemeriksaan gas darah arteri.
3. Catat
tekanan inspiratori puncak.
4. Atur
cara (bantu kontrol ventilasi mandatori intermitten) dan frekuensi sesuai
dengan program medik dokter.
5. Jika
ventilator diatur pada cara bantu-kontrol, sesuaikan sensivitas sehingga pasien
dapat merangsang ventilator dengan upaya minimal (biasanya 2 mmHg dorongan
inspirasi negatif).
6. Catat
volume satu menit dan ukur tekanan parsial karbondioksida (PaO2) dan PO2
setelah 20 menit ventilasi mekanisme kontinu.
7. Sesuaikan
pengesetan (FiO2 dan frekuensi) sesuai dengan hasil pemeriksaan GDA atau sesuai
dengan yang ditentukan dokter.
8. Jika
pasien menjadi bingung atau agitasi atau mual. Ventilator karena tidak jelas,
kaji terhadap hipoksemia dan ventilasikan manual pada oksigen 100% dengan bag
resusitasi.
II.
PENYAPIHAN VENTILATOR MEKANIK
Penyapihan
pasien dari ventilator
Menyapih pasien dari
ketergantungan pada ventilator terjadi dalam tiga tahap dari
1. Ventilator
2. Selang
3. Oksigen
Penyapihan dimulai
ketika pasien telah pulih dari tahap akut masalah medikal dan bedah dan ketika
penyebab gagal nafas telah diperbaikan dengan menyeluruh.
Kriteria
untuk penyapihan :
I.
Tes penyapihan
· Kapasitas
vital (KV) : 10-15 cc/kg
· Volume
tidal (VT) : 4-5 cc/kg
· Ventilasi
menit (VM) : 6-10 liter
· Ventilator
volunter maksimum (VVM) : gandakan VM
· Kekuatan
inspirasif : 20 cm H2O atau lebih besar
· Komplain
: -20 ml/cm H2O atau lebih besar
· FP
: <20 menit
II.
Pengesetan ventilator
· FiO2
<0,50
· TEAP
: 0
· Vt
: rata-rata untuk pasien
III.
GDA
· PaCO2
normal untuk pasien
· P(A-a)O2
: >200-300 mmHg (FIO2 100%)
· PaO2
sedang 60-70 atau normal untuk pasien
· Ph
: normal dengan semua keseimbangan elektrolit diperbaiki
IV.
Selang endotrakeal
· Posisi
diatas karina pada foto rontgen
· Ukuran
diameter 8,5 mm atau lebih
· Trakeostomi
untuk penyapihan jangka panjang
V.
Nutrisi
· Kalori
per hari 2000-2500/ hari
· Pada
hari penyapihan 1000 dengan pembatasan glukosa
· Waktu
sedikitnya 1 jam sebelum makan
VI.
Jalan nafas
· Sekresi
: antibiotik bila terjadi perubahan warna penghisapan baik dan istirahat.
· Bronkospasme
: kontrol dengan beta adrenergik, teofilin atau steroid.
· Posisi
: duduk dikursi, semi fowler atau posisi untuk memaksimalkan pertukaran gas
atau gerakan diafragma.
VII.
Obat-obatan
· Agen
sedatif : dihentikan dari 24 jam
· Agen
paralise : dihentikan lebih dari 24 jam
VIII.
Emosi
· Kesiapan
psikologi terhadap penyapihan
IX.
Fisik
· Stabil
tak ada proses akut baru, istirahat terpenuhi
Kriteria
pengkajian yang dapat mengakhiri penyapihan
1.
Data
fisiologis
· Nadi
: peningkatan atau penurunan 20 denyut /menit atau lebih
· Tekanan
darah : sistolik meningkat atau turun 20 mmHg
· Frekuensi
pernafasan : perubahan 10 x/ mnt : frekuensi pernafasan ≥ 25 x/ mnt atau < 8
x/ mnt
2.
Data
psikologis/ subyektif
· Dispnea
· Panik
· Nyeri
· Kelelahan
3.
Observasi
obyektif
· Disritmia
: KVP >4 x/ mnt
· Peningkatan
penggunaan otot asesoris
· Peningkatan
retraksi intercosta
· Pola
pernafasan tak menentu (pernafasan paradoksial, peningkatan kegelisahan,
peningkatan perasaan menagantuk)
· Penyimpangan
GDA : peningkatan PaCo2 mengakibatkan Ph < 7,35 atau desaturasi oksigen
melalui oksimetri.
Penyapihan
ada 2 yaitu :
1.
Penyapihan
jangka pendek
Sebelum penyapihan
dimulai diperlukan persiapan yang tepat pada pasien. Semua sumber pasien
digerakkan. Pasien di ventilasi selama 24 sampai 48 jam memenuhi kriteria
penyapihan jangka pendek menunjukkan ventilator diperbaiki.
Prosedur
atau mekanisme kerja
·
Mulai penyapihan pada pagi hari, bukan
malam saat pasien lelah.
·
Jelaskan prosedur pada pasien.
·
Penghisapan.
·
Dapatkan parameter spontan.
·
Berikan bronkodilator bila dipesankan.
·
Penghisapan.
·
Istirahatkan pasien selama 15-20 menit.
·
Tinggikan kepala tempat tidur.
·
Tunggu pasien beri dukungan yakinkan dan
evaluasi respon pasien terhadap penyapihan.
Metode-metode
A.
T-Piece
Bila menggunakan metode
ini maka kumpulkan data-data fisiologis. Hubungkan set T-piece pada fio2 yang
diinginkan ke pasien, biasanya 20-30 menit pada T-piece cukup untuk evaluasi
potensial ekstubasi, lanjutkan untuk mengumpulkan data fisiologis tiap 5-10
menit atau bila diperlukan pada akhir 30 menit kumpulan GDA dan evaluasi pasien
untuk tanda kelemahan. Bila kriteria penyapihan dipenuhi pada saat ini
ekstubasi dilakukan, ekstubasi tidak dilakukan kecuali beberapa kualitas untuk
intubasi tiba-tiba dan dapat dicoba untuk mengkonstriksikan kapiler setempat
dan menurunkan edema.
B.
Ventilasi
mandatori intermiten
Penyapihan dengan VMI
sama efektif dengan penyapihan T-piece. VMI memerlukan banyak waktu, karena
tiap tambahan 2-3 kecepatan 2 atau nol tercapai. Pada titik ini pasien dapat
dievaluasi dengan kriteria penyapihan untuk menentukan potensial ekstubasi.
2.
Penyapihan
jangka panjang
Bila pasien diventilasi
selama lebih dari 30 hari, penghentian ventilasi lebih sulit. Prinsip sama yang
dilakukan pada ventilasi jangka pendek tetapi jangka panjang. Prosesnya lebih
lama, sering kali beberapa minggu dan kriteria yang diterapkan harus dinilai
pada proses penyakit kronis.
Prosedur
atau mekanisme
Setelah keputusan
dibuat untuk mulai penyapihan diperlukan pendekatan tim, tim ini harus termasuk
dokter, perawat, terapis pernafasan, fisioterapis, terapi nutrisi dan
psikologis, rencana keperawatan adalah kegiatan yang meliputi olah raga harian,
jalan dan jalan-jalan dengan kursi roda ke luar unit perawatan kritis, proses
penyapihan ditinjau kembali pada saat ini, tujuan jangka pendek diperlukan
dibuat dan kekuatirkan dapat mengatasi proses penyapihan diekspresikan.
Berbagai perilaku manipulatif pada pasien diperlihatkan saat ini dan pendekatan
sistematik terhadap masalah ditemukan. Pelaksanaan keperawatan primer harus
dikoordinasi dan dievaluasi untuk proses penyapihan perhari.
Setelah rencana
perawatan diputuskan, perawat primer mendiskusikan rencana dengan pasien dan
keluarga. Bila pasien mengharapkan untuk menyusun tujuan pribadi, hal ini harus
dipertimbangkan, pada saat ini pasien harus diinformasikan tentang konsekuensi
bila tak mampu disapih dari ventilator.
Metode-metode
T-piece bila dipilih
sebagai metode penyapihan, jadwal waktu pada ventilator dan waktu pada T-piece
disiapkan. Jumlah menit pada T-piece ditotalkan setiap 24 jam. Tujuan untuk
meningkatkan waktu off ventilator sampai pasien mampu mentoleransi ventilator
off selama 48 jam. Cara terbaik untuk memberikan ventilasi (periode istirahat)
selama penyapihan adalah dengan mode assist-control atau VMI pada kecepatan
tinggi. VMI pada kecepatan rendah tidak memberikan istirahat yang cukup untuk otot
pernafasan, menyababkan kegagalan penyapihan karena kelelahan. Bila T-piece
dipilih sebagai alat penyapihan, jadwal berikut dianjurkan :
1. Pada
awalnya penyapihan hanya selama sehari.
2. Dapatkan
pemeriksaan GDA dan parameter fisiologis.
3. Mulai
penyapihan dengan 5 menit perjam.
4. Secara
bertahap tingkatkan penyapihan 5 menit selanjutnya perhari.
5. Tekankan
pasien tetapi tidak terlalu melelahkan.
6. Tingkatkan
periode penyapihan sampai 10 menit / jam.
7. Tingkatkan
periode penyapihan dengan 5 menit tambahan sampai 30 menit/ jam.
8. Tingkatkan
periode istirahat sampai 30 menit tercapai.
9. Turunkan
Vt pada respirator dengan 50 cc/ hari.
10. Setelah
8 jam periode penyapihan dilakukan, tingkatkan penyapihan pada malam hari dan
dini hari.
11. Lanjutkan
1 jam istirahat diantara periode penyapihan.
12. Penyapihan
malam hari dengan perlahan ini merupakan periode kritis.
13. Penyapihan
selesai.
Selama proses
penyapihan yang panjang ini, pencatatan dilakukan terus oleh perawat primer dan
jumlah total pasien menyelesaikan penghentian dari ventilator tiap hari.
Catatan tambahan dengan nilai GDA dan parameter spontan juga dipertahankan.
Catatan ini meyakinkan bahwa pasien secara aktual meningkatkan waktu berhenti
dari ventilator dan memberikan umpan balik positif untuk pasien dan staf.
Biasanya proses ini
tidak progresif dan tidak selesai seperti yang digambarkan, banyak
keterlambatan dan pengesetan kembali terjadi. Perawatan tiap minggu memberikan
dukungan pada staf, membuat tujuan ulang dan membuat diagnosa kepearwatan baru.
Ventilator
mandatori intermitten
Persiapan untuk VMI
sama dengan yang digambarkan sebelumnya. Kecepatan VMI diturunkan perlahan,
secara teoritis ini memberikan pasien waktu untuk pelatihan otot pernafasan,
meskipun tak ada data klinis untuk mendukung tori ini. Evaluasi dengan cermat oleh
tim terhadap hipoventilasi dan hiperkapnia karena kelelahan adalah penting, Vt
juga dapat secara perlahan diturunkan sesuai dengan progresi penyapihan.
Monitor dilakukan dengan pemeriksaan seri GDA dan ventilasi permenit.
Tekanan
positif jalan nafas kontinu (TPJK)
Penggunaan TPJK pada 5
cm H2O atau kurang pada penyapihan kontinu merupakan kontroversial. Namun ini
dapat menguntungkan bagi gradien besar PO2 alveolar ke arteri yang menimbulkan
kolaps alveolar dini. Karena ini, pasien dengan SDPA mendapat keuntungan dari
TEAP atau TPJK selama penyapihan.
Ventilasi
dukungan tekanan (VDT)
Dukungan tekanan adalah
metode penyapihan dan ventilasi baru. Penggunaan tekanan diperkirakan untuk
meningkatkan tahanan dan kekuatan otot pernafasan untuk bernafas. Satu cara
untuk penyapihan dengan VDT adalah untuk mulai dengan tingkat tekanan yang
menghasilkan Vt yang diharapkan. Tekana kemudian tambah dikurangi sedikit
memberikan Vt kontinu adekuat. Metode penyapihan lain adalah untuk
menghubungkan penggunaan VDT dengan VMI diturunkan sementara pernafasan spontan
pasien diperbesar dengan VDT pada tingkat rendah.
Tanpa menghiraukan
metode penyapihan yang dipilih, pendekatan harus konsisten. Berdasarkan tim dan
evaluasi setiap hari. Pengesetan kembali setelah penyapihan adalah umum.
Tujuannya untuk mensukseskan penyapihan dengan mengembalikan pasien hidup bebas
dari ventilasi mekanis.
H.
KOMPLIKASI
Komplikasi
yang dapat timbul dari penggunaan ventilasi mekanik, yaitu :
1. Obstruksi
jalan nafas
2. Hipotensi
3. Tension
pneumotoraks
4. Atelektase
5. Infeksi
pulmonal
6. Kelainan
fungsi gastrointestinal ; dilatasi lambung, perdarahan gastrointestinal.
I.
ASUHAN
KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
Pengakajian yang harus
dilakukan oleh perawat selama pasien terpasang ventilator adalah :
·
Primer survey
1. STATUS
RESPIRASI
Status respirasi yang
harus dikaji :
a. Jalan
nafas seperti tipe, ukuran dan posisi ET
b. Pergerakan
dada
c. Suara
nafas
d. Sputum
: jumlah, warna, konsistensi
e. Parameter
pada ventilator meliputi :
·
Modus yang diberikan
·
Volume tidal
·
Frekuensi pernafasan dari ventilator dan
pasien
·
FiO2
·
PEEP
·
Tekanan puncak saat inspirasi
·
Alarm
f. Selang
ventilator seperti kebocoran pada selang atau terdapat kondensasi dan suhu pada
selang.
g. Saturasi
oksigen.
h. Foto
thoraks, biasanya dilakukan setiap hari atau sesuai dengan keadaan pasien.
i.
Analisa Gas Darah (AGD)
Pemeriksaan AGD
dikerjakan 20-30 menit setiap ada perubahan pada pengaturan ventilator atau
tergantung pada keadaan pasien.
2. STATUS
KARDIOVASKULER
Pengkajian pada status
kardiovaskuler meliputi :
a. Frekuensi
nadi
b. Gambaran
irama EKG
c. Parameter
hemodinamik :
·
Tekanan darah arteri sistemik
·
Tekanan vena sentral
·
Tekanan arteri pulmonalis
·
Tekanan kapiler arteri pulmonalis
·
Curah jantung
·
Skunder survey :
1. STATUS
NEUROLOGI
Pengkajian terhadap
status neurologi pasien adalah pengkajian terhadap kesadaran pasien, refleks
gag, reflek menelan dan reflek kornea.
2. STATUS
RENAL
Pengkajian pada renal
meliputi pengkajian pada produksi urin, berat jenis, dan serum elektrolit.
3. STATUS
GATROINTESTINAL
Distensi abdominal dan
peristaltik usus adalah pengkajian yang harus dilakukan pada gastrointestinal.
4. STATUS
IMUNOLOGI
Pengkajian dilakukan
terhadap tanda dan gejala infeksi seperti peningkatan suhu pasien, hasil kultur
sputum dan peningkatan leukosit darah.
5. PSIKOLOGIS
Pengkajian yang harus
dilakukan pada psikologis pasien adalah pengkajian terhadap gangguan rasa aman
dan nyaman seperti rasa gelisah, takut dan cepat marah.
·
Tersier survey :
1. Pemeriksaan
GDA
2. Ronsen
dada
Rencana
asuhan keperawatan
|
Diagnosa keperawatan
|
Kriteria
hasil/ tujuan
|
Intervensi
keperawatan
|
Rasional
|
|
Inefektif
bersihan jalan nafas berhubungan dengan intubasi, ventilasi, proses penyakit,
kondisi lemah dan kelelahan.
|
Setelah
dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam, klien diharapkan : dapat
mempertahankan jalan nafas pasien. KH :
1.
Bunyi nafas terdengar bersih
2.
Ronchi tidak terdengar
3.
Tracheal tube bebas hambatan
|
1.
Auskultasi bunyi nafas 2-4 jam.
2.
Monitor humidifier dan suhu ventilator
(35-37,8ºC).
3.
Monitor status hidrasi pasien untuk mencegah
sekresi kental.
4.
Monitor ventilator tekanan dinamis untuk
peningkatan tiba-tiba yang menunjukkan perlengketan pada jalan nafas.
|
1.
Mengevaluasi keefektifan jalan nafas.
2.
Membantu mengencerkan secret.
3.
Mencegah sekresi menjadi kental.
4.
Mengetahui totalitas cara kerja ventilator secara
total.
|
|
Kerusakan
pertukaran gas berhubungan dengan sekresi tertahan proses penyakit atau
pengesetan ventilator tak tepat.
|
Setelah
dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam pasien diharapkan kerusakan
pertukaran gas dapat teratasi. KH :
GDA dalam
batas normal
|
1.
Ambil GDA 10-30 menit setelah perubahan ventilator
terjadi.
2.
Monitor GDA atau oksimetri selama periode
penyapihan.
3.
Kaji apakah posisi tertentu menyebabkan penurunan
PaO2.
4.
Monitor tanda dan gejala hipoksia dan hiperkapnia.
|
1.
Untuk mengetahui arteri dalam darah secara akurat.
2.
Untuk mengamati perubahan GDA selama penyapihan.
3.
Beberapa posisi membantu peningkatan PaO2.
4.
Mencegah terjadinya hipoksemia dan hiperkapnia.
|
|
Inefektif pola
nafas berhubungan dengan kelelahan, pengesetan ventilator tidak tepat,
peningkatan sekresi atau obstruksi selang endotrakeal
|
Setelah
dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam pasien diharapkan pola nafas
efektif. KH:
1.
Nafas sesuai dengan irama ventilator.
2.
Volume nafas adekuat.
3.
Alarm tidak berbunyi.
|
1.
Lakukan pemeriksaan ventilator dengan petugas
perawatan yang berkualitas atau petugas respiratori tiap 1-2 jam.
2.
Evaluasi semua alarm dan tentukan penyebabnya.
3.
Pertahankan resusitasi manual tetap berada pada
sisi tempat tidur sepanjang waktu.
4.
Monitor selang dari terlepas. Terlipat, bocor,
atau tersumbat.
|
1.
Deteksi dini adanya kelainan atau gangguan fungsi
ventilator.
2.
Bunyi alarm menunjukkan adanya gangguan fungsi
ventilator.
3.
Memudahkan melakukan pertolongan bila
sewaktu-waktu ada gangguan ventilator.
4.
Mencegah berkurangnya aliran nafas.
|
|
Perubahan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penyakit kritis, peningkatan
kebutuhan metabolisme, kurang kemampuan untuk makan peroral
|
Setelah
dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam pasien dapat mempertahankan
berat badan mendekati berat badan normal. Dengan KH :
1.
BB normal
2.
Tidak ada tanda-tanda kekurangan gizi
|
1.
Timbang BB setiap hari.
2.
Pertahankan masukan tinggi kalori dengan makanan
perselang, nutrisi parenteral total dan intralipit. Hindari kelebihan
karbohidrat tinggi yang dapat meningkatkan kadar PaCO2 selama penyapihan.
3.
Bila dipasang trakeostomi, evaluasi dan berikan
makan perselang sesuai toleransi.
|
1.
Untuk memantau kebutuhan nutrisi.
2.
Tinggi kalori dibutuhkan selama ventilasi untuk
memperbaiki fungsi otot pernafasan.
3.
Agar pemenuhan nutrisi tepat sesuai kebutuhan.
|
|
Kerusakan
komunikasi verbal berhubungan dengan penempatan selang endotrakeal
|
Setelah
dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam pasien diharapkan dapat
mempertahankan komunikasi dengan alternatif metode. Dengan KH :
1.
Dapat berkomunikasi
2.
Terjalin hubungan saling percaya
|
1.
Jelaskan lingkungan, semua prosedur, harapan dan
alat.
2.
Simpan bel pemanggil oleh pasien setiap waktu.
3.
Berikan papan catatan dan pensil, papan tulis,
kertas atau papan gambar.
|
1.
Memudahkan klien untuk memahami lingkunganya.
2.
Agar pasien bisa meminta bantuan.
3.
Memudahkan klien untuk mengemukakan pendapatnya.
|
|
Resiko tinggi
perubahan perfusi berhubungan dengan ventilasi tekanan positif TEAP,
hipotensi.
|
Setelah
dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam pasien diharapkan perfusi
jaringan teratasi. Dengan KH :
1.
Mempertahankan hemodinamik dan status mental
stabil.
2.
O2 dalam jaringan terpenuhi.
|
1.
Monitor tanda vital, PAP, PCWP, perfusi perifer,
TK, dan asupan dan haluaran.
2.
Lakukan pengukuran hemodinamik pada setiap
perubahan pengesetan TEAP.
3.
Periksa gas darah campuran 20 menit setelah tiap
perubahan pengesetan TEAP sesuai pesanan.
|
1.
Untuk mengetahui adanya infeksi,penghitungan
output dan input.
2.
Pemantauan ketepatan hemodinamik secara akurat.
3.
Mengevaluasi perubahan dari darah organ yang
disebabkan oleh pengesetan TEAP.
|
|
Resiko tinggi
terhadap infeksi berhubungan dengan pemasangan selang endotrakeal dengan
kondisi lemah.
|
Setelah
dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam pasien diharapkan tidak
mengalami infeksi nosokomial. Dengan KH :
1.
Tidak terjadi infeksi
|
1.
Evaluasi warna, jumlah, konsistensi, dan sputum
tiap kali penghisapan.
2.
Tampung spesimen untuk kultur dan sensitivitas
sesuai indikasi.
3.
Pertahankan teknik steril bila melakukan
penghisapan.
4.
Ganti selang ventilator tiap 24-72 jam.
|
1.
Indikator untuk menilai infeksi jalan nafas.
2.
Menentukan jenis kuman dan sensitifitasnya
terhadap antibiotik.
3.
Mencegah infeksi bosokomial.
4.
Menjamin ventilator tetap bersih dan steril.
|
|
Resiko tinggi
perubahan kelebihan volume cairan berhubungan dengan keseimbangan air positif
selama ventilasi mekanis.
|
Setelah
dilakukan keperawatan selama 2x24 jam pasien diharapkan volume cairan dapat
seimbang. Dengan KH :
1.
Tidak ada edema
2.
Ekstremitas normal
|
1. Monitor suhu
dan humidifier ventilator tiap 2-4 jam.
2. Monitor asupan
dan haluaran.
3. Timbang berat
badan pasien tiap hari.
4. Hitung
komplain paru tiap 2-4 jam
|
1.
Untuk memastikan kelembaban ventilator terjaga
dengan baik.
2.
Pemantauan input dan output secara tepat.
3.
Pemasukan makanan yang buruk memberikan petunjuk
tentang metabolisme.
4.
Memonitor terjadinya perubahan pada paru-paru.
|
No comments:
Post a Comment