LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GAGAL NAFAS
I.
PENGERTIAN
Gagal nafas adalah kegagalan system
pernafasan untuk mempertahankan pertukaran O2 dan CO2
dalam tubuh yang dapat mengakibatkan gangguan pada kehidupan (Heni Rokhaeni,
dkk, 2001)
Gagal nafas terjadi bilamana
pertukaran O2 terhadap CO2 dalam paru-paru tidak dapat
memelihara laju konsumsi O2 dan pembentukan CO2 dalam sel-sel tubuh
sehingga menyebabkan PO2 < 50 mmHg (hipoksemia) dan PCO2
> 45 mmHg (hiperkapnia) (Smeltzer, C Susane, 2001)
II.
ETIOLOGI
- Kerusakan atau depresi pada system saraf pengontrol pernafasan
Ø Luka di kepala
Ø Perdarahan / trombus di serebral
Ø Obat yang menekan pernafasan
- Gangguan muskular yang disebabkan
Ø Tetanus
Ø Obat-obatan
- Kelainan neurologis primer
Penyakit pada saraf seperti medula spinalis, otot-otot
pernafasan atau pertemuan neuromuskular yang terjadi pada pernafasa sehingga
mempengaruhi ventilasi.
- Efusi pleura, hemathorak, pneumothorak
Kondisi ini dapat mengganggu dalam ekspansi paru
- Trauma
Kecelakakan yang mengakibatkan cedera kepala,
ketidaksadaran dan perdarahan hidung, mulut dapat mengarah pada obstruksi jalan
nafas dan depresi pernafasan
- Penyakit akut paru
Pneumonia yang disebabkan bakteri dan virus, asma bronchiale,
atelektasis, embolisme paru dan edema paru
III.
PATHWAYS
IV.
TANDA DAN GEJALA
Tanda
a.
Gagal nafas total
Ø Aliran udara di mulut, hidung tidak terdengar / dirasakan
Ø Pada gerakan nafas spontan terlihat retraksi supra klavikula dan sela
iga serta tidak ada pengemabngan dada pada inspirasi
b.
Gagal nafas partial
Ø Terdengar suara nafas tambahan gargling, snoring, growing dan
wheezing
Ø Ada retraksi dada
Gejala
Ø Hiperkapnia yaitu peningkatan kadar CO2 dalam tubuh lebih
dari 45 mmHg
Ø Hipoksemia terjadi takikardia, gelisah, berkeringat atau sianosis
atau PO2 menurun
V.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
a.
BGA
Hipopksemia
Ø Ringan : PaO2 < 80 mmHg
Ø Sedang : PaO2 <
60 mmHg
Ø Berat : paO2 <
40 mmHg
b.
Pemeriksaan rontgen dada
Untuk melihat keadaan patologik dan atau kemajuan proses
penyakit yang tidak diketahui
c.
Hemodinamik: tipe I terjadi
peningkatan PCWP
d.
EKG
Ø Memperlihatkan bukti-bukti regangan jantung di sisi kanan
Ø Disritmia
VI.
PENGKAJIAN
a.
Airway
Ø Terdapat secret di jalan nafas (sumbatan jalan nafas)
Ø Bunyi nafas krekels, ronchi, dan wheezing
b.
Breathing
Ø Distress pernafasan: pernafasan cuping hidung, takhipnea / bradipnea
Ø Menggunakan otot asesoris pernafasan
Ø Kesulitan bernafas: lapar udara, diaforesis, dan sianoasis
Ø Pernafasan memakai alat Bantu nafas
c.
Circulation
Ø Penurunan curah jantung, gelisah, letargi, takikardi
Ø Sakit kepala
Ø Gangguan tingkat kesadaran: gelisah, mengantuk, gangguan mental
(ansietas, cemas)
VII.
PENATALAKSANAAN MEDIS
a.
Terapi oksigen: pemberian
oksigen rendah nasal atau masker
b.
Ventilator mekanik dengan
memberikan tekanan positif kontinu
c.
Inhalasi nebulizer
d.
Fisioterapi dada
e.
Pemantauan hemodinamik /
jantung
f.
Pengobatan: bronkodilator,
steroid
g.
Dukungan nutrisi sesuai
kebutuhan
VIII.
DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI
a.
Bersihan jalan nafas tidak
efektif berhubungan dengan sumbatan jalan nafas dan kurangnya ventilasi
sekunder terhadap retensi lendir
Tujuan: jalan nafas efektif
Kriteria hasil:
Ø Bunyi nafas bersih
Ø Secret berkurang atau hilang
Intervensi:
Ø Catat karakteristik bunyi nafas
Ø Catat karakteristik batuk, produksi dan sputum
Ø Monitor status hidrasi untuk mencegah sekresi kental
Ø Berikan humidifikasi pada jalan nafas
Ø Pertahankan posisi tubuh / kepala dan gunakan ventilator sesuai
kebutuhan
Ø Observasi perubahan pola nafas dan upaya bernafas
Ø Berikan lavase cairan garam faaal sesuai indiaksi untuk membuang
skresi yang lengket
Ø Berikan O2 sesuai kebutuhan tubuh
Ø Berikan fisioterapi dada
Ø Berikan bronkodilator
b.
Gangguan pertukaran gas
berhubungan dengan akumulasi protein dan cairan dalam interstitial / area
alveolar, hipoventilasi alveolar, kehilangan surfaktan
Tujuan; pertukaran gas adekuat
Criteria hasil:
Ø Perbaikan oksigenasi adekuat: akral hangat, peningkatan kesadaran
Ø BGA dalam batas normal
Ø Bebas distres pernafasan
Intervensi:
Ø Kaji status pernafasan
Ø Kaji penyebab adanya penurunan PaO2 atau yang menimbulkan
ketidaknyaman dalam pernafasan
Ø Catat adanya sianosis
Ø Observasi kecenderungan hipoksia dan hiperkapnia
Ø Berikan oksigen sesuai kebutuhan
Ø Berikan bantuan nafas dengan ventilator mekanik
Ø Kaji seri foto dada
Ø Awasi BGA / saturasi oksigen (SaO2)
c.
Resiko cidera berhubungan
dengan penggunaan ventilasi mekanik
Tujuan: klien bebas dari cidera selama ventilasi mekanik
Intervensi:
Ø Monitor ventilator terhadap peningkatan tajam pada ukuran tekanan
Ø Observasi tanda dan gejala barotrauma
Ø Posisikan selang ventilator untuk mencegah penarikan selang
endotrakeal
Ø Kaji panjang selang ET dan catat panjang tiap shift
Ø Berikan antasida dan beta bloker lambung sesuai indikasi
Ø Berikan sedasi bila perlu
Ø Monitor terhadap distensi abdomen
d.
Resiko tinggi terhadap infeksi
berhubungan dengan pemasangan selang ET dengan kondisi lemah
Tujuan: klien tidak mengalami infeksi nosokomial
Intervensi:
Ø Evaluasi warna, jumlah, konsistensi sputum tiap penghisapan
Ø Tampung specimen untuk kultur dan sensitivitas sesuai indikasi
Ø Pertahanakan teknik steril bila melakukan penghisapan
Ø Ganti sirkuit ventilator tiap 72 jam
Ø Lakukan pembersihan oral tiap shift
Ø Monitor tanda vital terhadap infeksi
Ø Alirkan air hangat dalam selang ventilator dengan cara eksternal
keluar dari jalan nafas dan reservoir
humidifier
Ø Pakai sarung tangan steril tiap melakukan tindakan / cuci tangan
prinsip steril
Ø Pantau keadaan umum
Ø Pantau hasil pemeriksaan laborat untuk kultur dan sensitivitas
Ø Pantau pemberian antibiotik
e.
Perubahan pola nutrisi
berhubungan dengan kondisi tubuh tidak mampu makan peroral
Tujuan: klien dapat mempertahankan pemenuhan nutrisi
tubuh
Intervensi:
Ø Kaji status gizi klien
Ø Kaji bising usus
Ø Hitung kebutuhan gizi tubuh atau kolaborasi tim gizi
Ø Pertahankan asupan kalori dengan makan per sonde atau nutrisi
perenteral sesuai indikasi
Ø Periksa laborat darah rutin dan protein
DAFTAR PUSTAKA
1.
Corwin, E.J. Handbook of pathophysiology. Alih bahasa
: Pendit, B.U. Jakarta: EGC; 2001 (Buku asli diterbitkan tahun 1996)
2.
Doengoes , M.E. , Moorhouse, M.F., Geissler, A.C. Nursing care plans: Guidelines for planning and documenting patients
care. Alih bahasa: Kariasa,I.M, Jakarta :
EGC; 1999 (Buku asli diterbitkan tahun 1993
3.
Hudak, Carolyn M, Gallo,
Barbara M., Critical Care Nursing: A
Holistik Approach (Keperawatan kritis: pendekatan holistik). Alih bahasa:
Allenidekania, Betty Susanto, Teresa, Yasmin Asih. Edisi VI, Vol: 2. Jakarta : EGC;1997
4.
Price , S.A. &
Wilson, L.M. Pathophysiology: Clinical
concept of disease processes. 4th Edition. Alih bahasa :
Anugerah, P. Jakarta: EGC; 1994 (Buku asli diterbitkan tahun 1992)
5.
Reeves, C.J., Roux, G.,
Lockhart, R. Medical – surgical nursing.
Alih bahasa : Setyono, J. Jakarta: Salemba Medika; 2001(Buku asli diterbitkan
tahun 1999)
6.
Sjamsuhidajat, R., Wim de Jong,
Buku-ajar Ilmu Bedah. Ed: revisi. Jakarta : EGC, 1998
7.
Suyono, S, et al. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi
ketiga. Jakarta :
Balai Penerbit FKUI; 2001
No comments:
Post a Comment